军队住院医师/专科医师规范化培训模式和标准的探讨

任 冰，施建辉，石 平

0 引 言

医学教育包括院校教育、毕业后医学教育和继续医学教育3个阶段。住院医师/专科医师培训是我国毕业后医学教育的主要类型之一，是指本科及以上学历医学专业毕业生完成院校教育之后，在获得资格认定的培训基地以住院医师的身份接受以提高相关学科临床能力为主的系统、规范化培训。该项制度是医师培养的有效途径和必经之路，已为各国医学界所公认。文中结合我国开展住院医师/专科医师培训的现状，对军队住院医师/专科医师培训的特点做简要分析。

1 我国住院医师与专科医师培训现状

1.1 住院医师培训 卫生与计划生育委员会(以下简称“卫计委”)1993年颁布了《临床住院医师规范化培训试行办法》，1995年出台了《临床住院医师规范化培训大纲》，采用的一律5年制培养方案，即“3+2模式”。培训分2个阶段:第1阶段培训3年、第2阶段培训2年。第1阶段以二级学科为培训主要内容，第2阶段以三级学科为主要内容。培训对象包括:①高等医学院校医学本科毕业的临床医师;②医学研究生毕业后从事临床工作者，按其临床实际水平参加相应年度的培训。由卫计委住院医师培训委员会和省住院医师培训委员会组织与管理。受训者是本单位住院医师，提倡接收外单位选送人员，人事属性是单位人。先择业、后培训，经过“住院医师培训基地”培训，使受训者达到卫计委《专业技术人员职务试行条例》规定的主治医师水平。期间需担任总住院医师12个月，由培训单位或省级培训委员会考试考核，卫计委授权给省住院医师培训委员会或相当级别的高等医学院校发证。文件中己明确作为晋升主治医师的条件之一。全科医师未列入培训范围。

1.2 专科医师培训 卫计委在1993年颁发的《住院医师规范化培训试行办法》的基础上，于2006年启动了与国际医学教育接轨的我国专科医师培训制度。按照《卫计委专科医师培训暂行规定》的要求，医学专业毕业生完成院校教育之后，都要在经过认可的培训基地中以住院医师的身份，接受以提高临床能力为主的系统、规范的培训。依据2007年卫计委颁发的《专科医师培训标准》，将培训分为普通专科医师(含全科医学科)培养和亚专科医师培养2个阶段，即“3+X”模式。“3”指普通专科医师培养阶段3年，“X”指亚专科医师培养阶段。根据各亚专科学科所需培训的知识技能要求的不同，以及各专科医师的成长规律，培训的时间不同，一般为1～4年。普通专科培训阶段以临床二级学科为主，三级学科为辅，亚专科培训阶段以三级学科为主，接触部分培训四级学科内容。培训对象包括:①高等院校医学专业本科及研究生毕业后拟从事临床医疗工作的人员;②取得执业医师资格证书并已从事临床医疗工作，要求接受培训的人员;③普通专科培训合格后要求参加亚专科医师阶段培训的人员。由全国与各省级专科医师培训委员会组织管理，并分为普通专科和亚专科医师培训基地。受训人是全国申请者，人事属性是社会人，先培训、后择业。经过培训使受训者达到普通专科医师水平或亚专科医师水平。全科医师将作为一种特殊的专科医师接受培训。需担任总住院医师8～12个月。普通专科医师培训阶段结束由省级培训委员会组织考试考核，培训合格由该委员会发合格证书，合格者报全国委员会备案。亚专科医师培训阶段结束，由全国专科医师培训委员会组织考试考核，培训合格由该委员会发合格证书。未明确与晋升主治医师挂钩［1］。

1993年起，各地培训医院相继对本科、硕士、博士毕业的“单位人”进行住院医师规范化培训。之后，为适应社会需要，开始面向社会招收以“社会人”身份参加住院医师规范化培训的人员。2006年4月，根据《卫计委办公厅关于开展专科医师培训试点工作的通知》，一些医院相继申报了普通专科和亚专科培训基地，同时将住院医师培训与专科医师培训相结合进行。于是，在我国出现了经卫计委认定的住院医师培训基地和专科医师培训基地并存，住院医师培训和专科医师培训并行的现状。

住院医师培训和专科医师培训都是以临床能力培养为核心的，是同一项工作。专科医师培训是住院医师规范化培训的深化和发展，两者培训总体目标具有一致性。住院医师培训第1阶段和专科医师培训的普通专科医师培训阶段均为期3年，培训方式均以参加相关科室轮转的临床医疗实践为主。住院医师培训第2阶段和专科医师培训的亚专科医师培训阶段，培训方式均以参加相应专科的临床医疗实践为主，但住院医师培训第2阶段为期2年，亚专科医师培训时间则根据各专科所需培训的知识、技能要求的不同，以及各专科医师的成长规律而定，定为1～4年［2］。专科医师培训本质上是对住院医师规范化培训的继承和延续，是我国医师培训发展的必然转化，两者一脉相承。专科医师培训制度的进一步确立，有利于与国际医学教育接轨。两者完全实现并轨尚需时日，2套体系将在相当长的一段时间并存，并形成并驾齐驱的局面［3］。目前部分省(市、地区)住院医师培训基地在培训内容、培训要求和培训计划上与专科医师培训基地并轨，统一参照卫计委《专科医师培训标准》制定培训总则和细则。经住院医师培训基地培训，第1阶段培训合格者颁发《住院医师规范化培训一阶段合格证书》，第2阶段培训合格者颁发《住院医师规范化培训合格证书》;经专科医师培训基地培训，前3年培训合格者颁发《普通专科医师培训合格证书》，后X年培训合格者颁发《亚专科医师培训合格证书》。

2 军队住院医师/专科医师培训模式的思考

2.1 军队受训医师特点及培训方向 军队受训医师主要来自军队住院医师(单位人)和招收的外界住院医师(社会人)，分布在军队各级卫生医疗机构、中心医院、军区总医院、解放军总医院、军医大学附属医院。军队的住院医师为医学专业毕业的本科生、硕士研究生和博士研究生［4］。

军队基层住院医师来自于军队医学院校培养的统一分配的应届本科生。因我军暂无住院医师临床前规范化培训制度，造成了这部分人员培养仅有医学院校的基本教育和继续医学教育，新毕业医务人员临床能力与任职需求不相适应。同时基层单位对于医务人员要求较高，既需要有扎实的理论知识，又要有过硬的临床实践经验。然而，新毕业医务人员全科临床能力较差，不能完全满足岗位任职需要［5］。由于军医大学没有校内阶段的五年制全科医学教育，所以只能通过全科方向培训才能胜任部队基层的卫生工作。经过3年培训，掌握从事全科化医师实践所必须的知识和技能，再进入军队基层卫生医疗机构。

军队中心医院、军区总医院、解放军总医院、军医大学附属医院的住院医师除来自军医大学应届毕业生和基层军医的选调外，亦可来自从外界招聘的(本科、硕士、博士)非现役文职、聘用制医师，以及特招入伍医师。以上人员与从社会招收的受训住院医师的培训方向应为专科医师，通过培训成为能够独立从事某一专科临床医疗工作的专科医师。

2.2 采用“3+X+军”培训模式 与地方同样，军队依托军医大学附属医院、解放军总医院、军区总医院和发展较好的中心医院，陆续展开了住院医师/专科医师培训的相关探索与实践，并相继成立了规范化培训基地，接收应届医学毕业生、硕士、博士等“单位人”和“社会人“进行培训。以往以医学本科毕业生为实施对象的《临床住院医师规范化培训方案》统一年限、统一标准的住院医师“3+2”模式已经明显的不适应硕士、博士以及多种学制的住院医师培训。现行的专科医师培训“3+X”模式亦不完全适用于军队。军队医院的使命任务要求所属住院医师必须具备平战时遂行卫勤保障能力，以确保关键时刻能够做到“拉得出、跟得上、展得开、救得下、治得好”。因此，军队住院医师/专科医师培训应采用“3+X+军”模式，分通科化培训和专科化培训2个阶段，“3”即1～3年二级学科轮转通科化、“X”即1～4年三级学科定向专科化、“军”是指在前1至3年根据军队卫勤保障能力要求按需培训。本科毕业医师，先按二级学科确定方向(军队基层本科毕业医师按二级学科中的全科方向)，在二级学科的统一安排下进行规范的轮转培训，本科3年，硕士、博士视临床工作经历情况1和2年，轮转结束后进行综合考核，根据考核结果确定下一步培训计划。

经过3年住院医师/专科医师(含全科医师)的二级学科培训后，住院医师(社会人和单位人)可有2个去向，一是继续申请以三级学科为主的亚专科培训;二是按全科方向培训的部分军人进入军队基层医疗卫生机构，其他军人回原单位(培训单位不得留用)，而非军人可选择就业。经过三级学科培训的住院医师，主要面向军地综合性医院或专科医院就业。

自2013年起，根据国家卫计委《临床住院医师规范化培训试行办法》及总后勤部的相关要求，南京军区卫生部组织专家，制定了住院医师规范化培训的实施细则，并于当年开始试行。2013年7月毕业的各类别医学本科毕业生，已分配至指定的培训基地进行全科化培训，1年后返回原单位进行基层部队实践1年，之后的4年内根据工作安排，再至培训基地进行专科化培训1年。

3 军队住院医师/专科医师培训标准制定的思考

3.1 培训标准制定应科学合理 目前，军队住院医师/专科医师培训标准都由各单位自主制定，考核由培训基地自行组织。然而，在医学教育国际化的背景下，对医师应具有的素质和基本能力的要求在世界范围内应是一致的［6］。为增强卫勤保障能力和可持续发展能力，军队医院必须建立和完善适合自身的培训标准，此外应保持与地方医院培训标准的一致性。卫计委2007年出台的《专科医师培训标准》由中国医师协会组织全国各地专家制定，并经卫计委认可，其指标具有较强的可操作性。因此，军队住院医师/专科医师培训可参照卫计委《专科医师培训标准》的内容，参照当前军队基层卫生机构医务人员的岗位需求，在各医院培训方案的基础上，按照军事斗争准备的要求，在军区或全军层面组织有关专家制定适合部队医疗保障需求的规范化培训及考核标准，并统一组织实施。这是一项系统工程，必须科学设计，及时反馈，根据实际情况持续改进，逐步完善。同时要对各学科培训开展情况和成果进行跟踪、评价，不断地进行反馈和修改，以制定出符合各学科特色、高专业性、科学合理的培训标准。

3.2 培训内容应符合岗位需求 《专科医师培训标准》设置了普通专科18个(含全科医学科)，亚专科16个，制定了34个专科的培训细则。据中国医师协会2011年《卫计委住院医师规范化培训调研工作报告》显示，大部分专家认为专科住院医师培训学科划分过细，不利于住院医师的培养。军队医院的特殊性决定了军队医院的住院医师规范化培训要适应军事斗争卫勤准备的要求。培训分科暂可按照卫计委规定的18个普通专科和16个亚专科，根据军队住院医师要求的特点，需加强心理门诊、预防、骨科、皮肤科、急诊科的培训。在前3年的培训中需增加军事理论知识、医疗后送、战(现)场急救技术、战伤救治基本技术、濒海军事训练伤的防治、核生化伤救治、新概念武器损伤防治、战斗应激干预、野战卫生装备、重症救治技术的培训内容。按照“贴近实战需要、逐行多样化军事任务和非军事任务实际需求”以及“缺什么、补什么、要什么、训什么”的原则有针对性地计划进行。

按照军队医师的特点，内、外科医师培训细则必选科室建议增加皮肤科和心理门诊，加强急诊科的轮转。外科医师培训细则建议增加骨科轮转时间，对部分专科如心胸外科、神经内外科等培训时间可适当增加。军队皮肤科医师需要掌握更多的工作技能，除了要掌握皮肤科相关疾病，还要掌握热带与环境皮肤学，并对生化制剂有所了解［7］。

3.3 轮转培训应体现“通科化” 我国全科医师培训起步较晚，培训基地凤毛麟角，部队系统更是如此。根据“3+X+军”模式，前3年是通科化培训阶段，无论全科还是专科方向培训，均需适当调整前3年培训中二级学科轮转计划，建议在轮转科室上加强大内科和大外科的轮转时间安排。前3年轮转的培训细则要体现“通科化”，实行以临床培训为主的全面培训，穿插全科医师的培训内容，避免过早、过度的专科化。基层住院医师培训可根据基层官兵医疗需求设置临床科室轮转计划。

3.4 各专业培训细则应统一可行 二级学科的必选科室和可选科室以及轮转时间，掌握的疾病技能等细则应详实可行，避免出现“过于笼统”的培训细则。各专业专家制定培训细则后应交叉进行交流，对所有专业的培训细则进行跨专业讨论，避免出现“过于专科化”的培训细则。此外，各专业对受训者外语、教学、科研能力等要求尽可能统一，避免细则中出现各专业不同的培训要求。

3.5 亚专科培训时间应科学确定 各亚专科(三级、四级学科)培训时间的确立需由同行达成共识、制定标准。各亚专科培训细则中应注意体现各专科之间差异，应由相关专家从各专科专业的角度出发进行设计，科学确定各亚专科的培训时间，使各专科培训年限之间的差异更好体现其培训的专业性。

3.6 不同学历学位学制应有所区别 我国的医学教育学制有5年制、6年制、7年制及8年制，学位有学士、硕士、博士，硕士、博士又分科学学位和专业学位2种类型，这就增加了培训标准制定的复杂性。卫计委以医学本科毕业生为主要实施对象的《临床住院医师规范化培训方案》以及《专科医师培训标准》均忽略了培训对象学历层次、学位和工作经历的个体性，未针对不同学历、学位制定相应的培训标准，显然不适应当前的形势。目前的研究生教育在三级学科或四级学科内进行，包括专业学位的研究生，更多的是被安排在自己科室内而不参加轮转。虽国内部分高校已在专业学位硕士、博士毕业同时发放第一、二阶段住院医师培训合格证书，但全国大部分省(市、地区)住院医师规范化培训与专业学位硕士、博士教育并未结合。因此，无论是科学学位还是专业学位的硕士或博士，以及本科生均须参加规范化培训。要面对所有这些多种学制、多种类型的培训对象，需根据学历、学位与学制种类多样性的特点制定适合的培训标准。需以个性化的轮转培训计划和目标要求，使不同临床经历的住院医师得到适合自身的培训，完成对不同层次规范化培训对象的培训任务，提高培训质量［8］。

3.7 不同等级医院要求应有所差别 一些三级医院普遍缺乏简单病种，部分二级甲等医院专业科室规模较小，收治病种有限，无法全面完成培训细则中要求的各类常见病诊治。而三级专科医院科室病种单一，也无法独立完成二级学科通科轮转培训。故培训细则应对不同等级医院有所差别，例如床位数、病种数、检查例数及小手术数量可根据医院实际情况灵活要求。考虑大医院与中小城市医院的差别，把握标准，强调普适性和可操作性。此外，综合性医院无感染科和精神科，可采取流动式培训弥补［9］。

4 结 语

军队住院医师/专科医师培训应在卫计委住院医师/专科医师规范化培训模式和培训标准的基础上，构建适合自身的培训模式，制定符合军队要求的培训标准，以确保规范化培训的有效性，为军队医疗机构培养输送合格的医学人才，为国家培养优秀的临床医师，为军地患者提供更优质的医疗服务。同时还需进一步从培训考核、评估、管理、师资、基地和信息化建设以及住院医师/专科医师培训与专业学位研究生教育的并轨模式等不同角度进行探索，并需要得到军队有关部门相关政策的支持。

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