构建系统化的全科医学教育体系的研究

黄 星，韦 波，张海英，左延莉，申 颖，李 虹

0 引 言

根据国外的发展经验，随着环境卫生、传染病防治等问题得到改善，医疗卫生保健一定会逐渐转为以身心健康和个人、家庭及社区保健为中心的卫生服务，也就是全科医学服务［1］。在我国，随着经济社会的发展和卫生需求的增加，当前的医疗改革急需解决“看病难、看病贵”的问题，需要大量从事初级卫生保健的医生，最主要的是全科医学人才。AHS是20世纪末在欧美等发达国家提出的概念，是应对医学模式转变、人口老龄化、医疗费用持续增长的一种有效模式。现通过介绍AHS的来源与发展，将AHS的系统理论引入我国全科医学学科的发展领域中，以解决目前学校与医疗机构培养动力不足、卫生行政部门和教育部门衔接不畅、全科医学师资及基地缺乏的现状。

1 AHS的来源与发展

教育研究型医疗(Academic Health)经过百余年的发展，经历了3代变革:第1代学术型医学(Academic Medicine，AM)强调教育、研究和服务相结合。1910年，美国医学教育专家A.Flexner提交了对Johns Hopkins医学院的报告，肯定了该校将临床医疗、教学和科研融为一体的新型教育模式［2］，提出通过在大学课程中融入现代科学，使医疗卫生人员具有更多的科学知识的理念。第2代教育研究型医疗中心(Academic Health Centers，AHC)为区域的医疗中心，拥有先进的医疗器械和高水平医生，主要提供专科化的服务，通过整合机构的科研、教育、医疗功能，共同致力于提高患者和整体人口的健康水平［4］。20世纪90年代后，逐步暴露出一些弊端，如:与社区医疗和初级卫生保健相脱离;教育上不断向专科人才靠拢，背离了初级卫生保健的人才需求等。第3代AHS为涵盖一个或多个研究型医疗中心、一家或多家医学院校、社区医院网络、门诊部、疗养院、家庭健康计划、康复设施以及医疗服务各专业医生的系统［5］。其包含了从基本医疗到三级疑难专科医疗和公共卫生的纵向整合，以及从大学内部到大学间国际合作的横向整合网络，目的是在教育和研究的同时，提供有效、持续、可及的基础医疗保健服务［6］。作为未来一个重要的组织，AHS重点关注其所在的社区，将各种相关的研究、教育机构及社区组织联合到一起，协调发展，共同致力于公众健康［7］。美国有专家提出AHS是最佳的医学模式，可以应对持续增长的卫生费用。

在医学教育方面，由美国中华医学基金会主席Lincoln Chen和哈佛大学公共卫生学院Julio Frenk主持并在《Lancet》杂志发表的《国际医学教育专家委员会21世纪医学教育展望报告——新世纪医学卫生人才培养:在互相依存的世界为加强卫生系统而改革医学教育》［8］，建议发展基于第1代AM和第2代AHC的第3代AHS。报告中推荐以“系统化”方式打破AM和AHC的“象牙塔”式的培养人才模式，即横向和纵向分别整合科研、教育和服务功能，在医学教育中加入城乡初级保健专业教育，有助于解决初级保健人力短缺和专科医生分布不均衡的问题［9］，建议用系统化的方式整合更多的教育、科研、服务等资源，为全体人民提供更公平、更高质量的医疗服务。

2 我国全科医学教育体系现状

在我国，虽然AM、AHC、AHS都是新兴概念，但就其实质而言，我国医学院校的发展长期以来基本遵循了这几种模式。目前，医学院校加上附属医院就组成了AHC，成为创造知识、培养人才和医疗服务的中心。我国大部分医学资源集中在AHC，但是其服务范围仍局限于医疗服务，特别是高度的专科服务，不能满足人们的卫生服务需求。2009年启动的新医改提出，要通过发展社区卫生服务和全科医学，解决老龄化社会带来的严峻的中国老年人口的保健和医护照顾及医患矛盾突出等问题。然而，当前我国全科医学人才数量非常匮乏，质量也亟待提高，这是阻碍我国卫生事业改革和发展的瓶颈。因此，大力培养全科医学人才，已经成为推动我国新医改和医学教育工作的一项紧迫而重要的任务。当前我国全科医生的培养和使用尚处于起步阶段，主要有4种形式，包括高等医学院校全科医学知识教育、毕业后全科医学教育、全科医生转岗培训以及全科医生继续医学教育。当前进行的转岗培训、规范化培训等教育和培训形式只是针对目前国情采取的过渡期培训形式，长期的能力培养需要靠学习型组织和系统连续性的职业发展空间的构建。

3 AHS在全科医学学科中的应用

卫生系统要根据人群的需要不断调整其模式和功能，教育系统要为卫生系统提供相应的卫生人才、医疗证据与知识创新。AHS的系统观在于垂直统一协调教育、研究和服务，强调系统内的所有机构均有教育、研究和服务的功能，形成紧密体系协同发展，以解决教育系统与卫生系统沟通不畅，培养出来的人才不能胜任实际工作需求的问题。AHS涵盖的机构、内容正符合全科医学人才培养的需求，在全科医学教育和研究发展中应引入该体系的观点，现从国家的政策导向及大学的人才培养、科学研究、服务社会三大基本功能的角度说明AHS在全科医学学科中的地位和作用。

3.1 政策支持 在AHS的宏观协调下，全科医学的发展需要更高层次的教育系统与卫生系统的衔接，政府应加快解决全科医学定位问题，切实增加对全科医学教育的投入，并加快制定相关配套措施和政策，保证社会资源更多地向全科医学流动［10］。从我国国情出发，采取多渠道、多形式、多层次的培训方式和办学方法:一方面，尽快建立规范的全科医生教育和培训制度，落实全科医生在校教育、毕业后教育及继续教育的一系列政策;另一方面，明确规定各级医疗机构的教育、科研和服务职责，为全科医学人才的职业发展提供良好空间，保证全科医学队伍的整体水平。

3.2 人才培养 教育是 AHS最核心、最基本的目标，在AHS理念的指导下，从人才培养目标定位、课程设施、基地与师资建设及专业设置上，进行全科医学教育教学改革:①在培养目标上，需改变传统的医学教育为“精英教育”的定位，将全科医学人才培养定位于培养适应基层卫生服务工作要求的高素质应用型人才，并且合理定义全科医学人才的核心能力，改变目前学校培养定位不准确、医学生就业期望值高，培养出来的人才“下不去”的现状。②在课程设置上，针对“生物-心理-社会”医学模式的转变，以学生为中心，整合基础、临床学科的内容与生物、心理、社会医学专科知识，形成独特的全科医学专科知识体系。③在基地建设上，全科医学的实践基地应由从三级医院到社区卫生服务中心的各级医疗机构、预防保健机构等组成，以学校及其附属医院为核心，整合区域内所有与健康相关的机构和单位，包括医疗单位、护理康复机构、疾病预防保健机构等，建立综合广泛的实践网路系统，提供最优质的一线教学资源。④在师资建设上，通过学校和三级医院提供的学术支持和技术指导，将有临床医学、全科医学理念等理论基础，并且在基层社区服务工作的全科医生选择作为全科医生师资培训的骨干，专科医生做全科医生的导师，提供医疗技能方面的指导。通过对临床教师的培训，丰富各级临床教师专业和教学知识，促进临床教师的成长，满足临床教师自我发展的需要，提高临床教师的工作积极性［11］。⑤在专业设置上，AHS不仅有医学、药学、口腔、公卫、护理人才的培养，还包含了健康相关专长的培养，如检验师、营养师、理疗师，跨本科、毕业后教育到继续教育等多个层面。在英国，全科诊所通常以团队的形式运行，由5～6名全科医生、2名护士、7～8名接待员、1名健康服务助手、1名管理者组成，负责所在社区9000～10 000个患者的初级医疗保健［12］。在我国，相对全科医生而言，其他全科医学人才的缺口更为巨大，全科护士、公共卫生医生、康复理疗师等也是基层卫生机构急需的人才，完善全科医生培养模式的同时，也应完善这些相关全科医学人才的培养。

3.3 科学研究 在科学研究方面，AHS除了传统的基础科学研究外，更强调转化医学和应用研究，以及卫生政策与体系研究、卫生服务研究等。AHS的建立为高等学校和各级各类健康服务机构的合作创造了条件，促进各部门协调发展。各级各类健康服务机构需要得到大学及其附属医院在循证医学、临床路径等方面的学术支持和技术指导;同时，各机构为大学及其附属医院的科研提供研究的课题和来源以及研究的场所，特别是现场工作方面，为各类人员的培养提供实践基地，如在社区中结合健康档案建立、随访制度等进行流行病学调查、病例对照研究、队列研究、干预研究等。

3.4 服务社会 建立AHS的意义在于强化三级医院与二级医院、一级医院、妇幼保健、疾控中心等各级医疗相关机构的合作，实现共同发展。在服务功能方面，AHS提供从出生(甚至出生前的产前护理)到死亡的所有卫生服务，AHS将提供初级医疗卫生保健的基层医院及社区与医疗技术水平高、专科化程度发达的三级医院统一协调管理，通过加强三级医院对基层医疗机构的支持，鼓励三级医院的医生到基层服务，基层医院的医生到三级医院培训，支持和开展远程会诊等，建成相互依存、各司其责的大卫生系统。并且，完善双向转诊制度，吸引患常见病、多发病的患者在社区医疗机构就诊，实现全科医生和专科医生良好地分工。全科医学人才真正发挥基础医疗保健的“守门人”作用，最终实现“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的医疗模式，缓解目前我国医疗资源分布不均，医患矛盾突出等问题。

4 结 语

总之，全科医学学科具有其独特的价值观、技能和知识体系［13］。通过AHS的推行，目的是将高等医学院校与各级健康相关单位建成系统的教育体系的一部分，增进高等学校与附属医院及各级各类卫生机构的合作，实现教育系统与卫生系统的有效衔接，解决全科医学人才需求量大，然而通过高等教育培养出来的人才却“下不去、留不住、用不上”的矛盾，形成系统、连续一体的全科医学人才培养体系，构建全科医学在校教育、毕业后教育和继续教育相互沟通、彼此衔接的终身教育体系。

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