狼疮性肾炎伴干眼患者的泪河分析以及人工泪液的干预治疗

石 尧，王春红，薛春燕，黄振平

0 引 言

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种常见的累及多器官的自身免疫性结缔组织疾病，最常受累的是肾。狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)患者除了眼底改变外，眼干、异物感、视疲劳等临床表现也较为普遍［2］。但是关于LN患者干眼的研究较少。目前临床常用的干眼诊断方法主要为干眼症状、泪膜破裂时间(break up time，BUT)，泪液分泌试验(schimer I test，SIt)等。这些检查方法简单、方便;但缺乏高敏感度、可重复性以及有侵入性等［3］。随着前节OCT的发展和应用，其作为一种非侵入性、可靠的检查干眼症手段而应用于临床实践中，其泪河的形态能够精确显示。本研究按照国内干眼标准设计实验方案，用前节OCT扫描测量LN干眼患者的泪河形态，探讨 OCT在LN干眼诊断中的应用价值，并对人工泪液在LN干眼患者的治疗效果进行临床评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月至2013年5月在我院门诊就诊的LN干眼患者60例(120只眼)，其中男11例，女49例，年龄25～53岁，平均年龄(31.3±7.4)岁。选取无眼部疾病的患者60例(120只眼)，其中男10例，女50例，平均年龄(29.1 ±6.8)岁。比较2组的年龄、性别均无统计学意义。

病例纳入标准:肾科确诊的LN患者，全身检查除LN外无其他系统疾病者;屈光间质清楚;符合干眼诊断标准［4］。排除标准:3个月内眼部有活动性炎症;角膜接触镜配戴史;有眼外伤及眼部手术操作史;患有其他影响泪液分泌的全身性疾病(甲状腺功能亢进、干燥综合征等)。所有纳入的研究对象均征得医院伦理委员会批准并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 泪河的测量 采用VisanteOCT 1000型眼前节相干光断层扫描仪(德国Zeiss公司)，对下眼睑中央、角膜6点位置泪河进行非接触式扫描。光源为1310 nm的近红外光，横向扫描范围:10 mm，分辨率为19 μm;纵向扫描范围:3 mm，分辨率 4 μm。采用高分辨率、内固视模式，进行单线扫描模式，调节固视角度使视轴与光轴一致，扫描线调节至垂直角膜中央下方泪河处，当屏幕出现标志角膜中心的高反光线时嘱被检者瞬目，图像稳定后立即获取图像。人眼泪河在OCT图像上呈现一条角膜结膜和下睑之间的条带，通过机器中的测径工具软件测量下方泪河高度(tear meniscus height，TMH)、泪河深度(tear meniscus depth，TMD)、泪河横截面面积(tear meniscus area，TMA)。连续测量3次，取平均值。其检测在同一暗室，同一台机器由同一位医师执行。检查室内温度设定为20～25℃，湿度为30%～50%，室内灯光柔和，被检查者进入室内休息15 min后开始检查。

1.2.2 干预治疗 LN干眼组患者采用5 g/L玻璃酸钠滴眼液1滴，4次/d，点双眼，治疗1个月。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。主要分析的定量指标为TMH、TMD以及TMA，两组均数以均数±标准差(±s)表示，采用独立样本t检验进行比较。方差不齐时采用Satterthwaite校正t检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 LN干眼组与对照组BUT比较的差异有统计学意义［(4.48 ±2.15)s vs(12.23 ±3.87)s，P ＜0.05］;2组SIt结果比较的差异有统计学意义［(6.83±2.95)mm vs(18.91 ±3.39)mm，P ＜0.05］。

2.2 LN干眼组与对照组TMH、TMD及TMA的比较 2组TMH比较的差异有统计学意义［(0.159±0.016)mm vs(0.269 ±0.021)mm，P ＜0.01］;2 组 TMD比较的差异有统计学意义［(0.154±0.009)mm vs(0.189 ±0.007)mm，P ＜0.01］;2 组 TMA 比较的差异亦有统计学意义［(0.021 ±0.002)mm2vs(0.052±0.004)mm2，P ＜0.01］。

2.3 LN干眼组使用人工泪液治疗前后泪河形态的比较 LN干眼组使用人工泪液(玻璃酸钠滴眼液)，用药后1个月较用药前TMH比较，差异有统计学意义［(0.179 ± 0.014)mm vs(0.159 ± 0.016)mm，P＜0.01］;TMD比较的差异有统计学意义［(0.163 ±0.006)mm vs(0.154 ± 0.009)mm，P ＜0.01］;TMA比较的差异亦有统计学意义［(0.040±0.005)mm2vs(0.021 ±0.002)mm2，P ＜0.01］。

3 讨 论

干眼是指各种原因引起的泪液质和量或者泪液动力学异常，引起泪膜稳定性下降，从而导致眼部屈光界面一过性或长期异常，并伴有眼部不适症状为特征的一类疾病的总称［5］。LN是一种全身免疫系统疾病，LN患者干眼的发生率明显高于正常患者，推测其引起干眼主要与眼局部的免疫反应性炎性反应密切相关，机体的某些组织细胞抗原性改变并刺激产生多种自身抗体，抗体与核抗原相结合的免疫复合物沉积于眼部组织，通过Ⅱ型或Ⅲ型超敏反应过程造成组织损害，表现为泪腺和结膜组织中有大量淋巴细胞黏附、游走和浸润，导致干燥性结角膜炎。同时由于自身抗体增多或抗原抗体免疫复合物刺激引起血管炎发生，导致淋巴细胞渗出浸润泪腺，导致泪液分泌减少，从而导致干眼的发生［6－7］。

干眼的传统诊断方法包括BUT、SIt、泪液清除率试验-荧光素清除试验、泪腺功能测试、印迹细胞学检查等。这些方法简单、方便、快捷，但缺乏客观性和稳定性，越来越多的临床医师开始寻找一种客观稳定的干眼诊断标准［8］。泪河是眼表泪液在上下眼睑和球结膜之间形成的液体湖面，下方泪河为角膜表面泪膜的形成和稳定提供泪液支持，并在一定程度上反映泪河的质与量。因此，泪河的高度、深度以及横截面积可反映总的泪液量，对于干眼的诊断非常重要。传统泪河的测量通过荧光素染色后，在裂隙灯显微镜下用直尺测量，缺乏精确性和客观性，并且荧光素染色引起泪液反射性分泌，影响泪液的容积，同时破坏眼部的生理状态，判断下泪河存在误差，加上分辨率低难以精确测量［9］。

光学相干断层扫描是一种目前最新的扫描成像技术，依据光的相干性产生干涉从而实现对浅层生物组织进行横断面成像和定量分析的新技术，具有分辨率高、灵敏性高、非接触性、非侵人性、可重复性高等特点［10］。在眼科首先开发应用于眼后节检查，然后开始将其应用于眼前节检查:例如人工晶状体植入手术的设计和术后观察、角膜移植手术和术后随访观察、青光眼手术设计和术后观察、角膜病等方面均有广泛应用［11－12］。而泪河的形态在OCT上能够精确地反映［13］，因此越来越多的研究者研究干眼症的前节OCT泪河改变，但是对于LN干眼患者泪河的AS-OCT表现研究较少。

本研究中，通过AS-OCT测量的60例(120只眼)泪液量显著减少，使用人工泪液1月后，TMH、TMD、TMA均较使用前显著增加，提示人工泪液对LN干眼的治疗有积极地临床意义。

玻璃酸钠是一种线性多糖，具有非牛顿液体的特性和极好的生物相容性［14］。其溶液黏弹性高，可吸附大量水分，稳定泪液层、延缓泪液膜破裂时间，还能与纤维连接蛋白结合，进角膜上皮连接和伸展，从而有效促进角膜损伤的愈合［15－16］。玻璃酸钠滴眼液可以润滑眼表面，改善其刺激症状，具有润滑和保湿作用，还可改善干眼患者的角膜表面规则性，从而改善其视功能并减轻畏光现象。

本研究结果还提示人工泪液能明显改善LN患者泪河量;同时AS-OCT对泪河的定量分析使结果更加客观稳定，为LN干眼的诊断提供一个更加客观的诊断方法，但其是否能作为诊断LN干眼的一项标准以及诊断标准数值的界定，仍有待进一步研究。

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