大内科观乃良医之根

2014-03-09刘又宁

医学研究生学报 2014年6期

刘又宁

医生是一种特殊而神圣的职业，要接受他人健康甚至有时是生命的委托，其品德和能力直接关系到患者的健康与生命。要成为一名优秀的医生应当注意如下三点:第一，做一个好医生首先要学会做人。要具备良好的道德品质，树立正确的人生价值观。尊敬师长，诚恳待人。医生在工作中面临多种角色，只有诚恳地对待他人，才可能实现团结共进。第二，善于抓住机会，天助自助者。既要踏实勤奋地工作学习，做到有备而来，又要善于抓住机会，特别是关键机会，敢于开拓创新。第三，注重临床，夯实大内科基础。只有具备扎实广博的医学基础知识和其他相关专业知识，打牢大内科基础，并注重临床实际工作，才可能成为一名优秀的医生。

1 好医生首先得学会做人

做医生必须富有同情心，医生的最高境界就是无时不在牺牲自己，来换取他人的健康。医生应是受社会尊重的职业，因为医生是维护生命的，若医生不被尊重，生命的价值就不足以体现。在日本只有医生与教师可称作先生，而政治家无论多优秀只能称某某“君”、某某“樣”。在中国医生不被尊重的原因复杂，但我相信这只是暂时的，并不会长久的存在下去，因为对医生的不尊重也是对生命的蔑视。我们的中国梦就是希望大家健康长寿，活的更好，而并不非指大家都穿好衣服，都有车开，都有钱花，经济富裕了，人却短命了。对人而言，健康长寿才是最重要的。

1.1 做人的基本原则 ①正直、正派、宽容、善良、诚信、富有同情心。医生要接受他人健康甚至有时是生命的委托，其品德和能力直接关系到患者的健康与生命。②善于与人沟通，能团结人，既能主持工作，也能配合别人工作。切忌孤家寡人，独霸一方。一个缺乏与人沟通能力的人，不会成为一个好医生。

1.2 做一个好医生的基本原则

1.2.1 坚持实事求是的科学作风工作切忌浮躁，更不能弄虚作假。律师可以站在其委托人的立场，但医生一定要站在患者的立场，医生所做的一切包括科学研究都是为满足患者的需要，如果发表虚假的研究结果就会坑害许多人。例如达菲，群众并不了解，实际达菲并没有那么大的疗效。

1.2.2 热爱临床工作医生必须摆正临床、科研、外语的关系。一个平庸的临床大夫，其他方面再优秀也得不到足够的尊重。医生不是翻译家、外交家，外语只是一种工具。我不赞成评职称、晋级全凭考外语写论文，而不看临床成绩。现在的政策太倾向于发表论文和外语水平，这毕竟是目前的情况，我觉得这样的情况会很快改变，并且有许多医生已经意识到这个问题。北京有个副市长就曾说过，你们大夫写文章干嘛，先把病人看好再说。这个主张在某种程度上来说是正确的。在国内医生需要用外语沟通的患者较少，医生说好普通话、能多听懂几种方言倒是更为实际。看病行医是医生之根本，只是注重科研与外语是本末倒置，但也不是说不必做科研。临床医学是一门经验科学，需要反复实践，也需要科学的思维。做一些研究工作对高层医生的临床发展是有帮助的，也可能是必须的。作为一名综合医院的医生，优秀的研究是要做的，而且要做与临床密切结合的研究，但我们不能吝啬在临床上花更多的精力与时间。我们提倡多做一些脚踏实地能解决临床具体问题的研究，少做一些基本上是实验室外模拟外国学者的意义不大的研究。

1.2.3 具备逻辑思维能力一名好医生能抓住重点，同时也不能漏掉任何一个有意义的细节和线索。如果医生培养不出逻辑思维观，很可能抓不住问题的关键，会在诊断和治疗上走弯路。好医生就如同优秀的侦探，能运用逻辑思维了解病情，不仅能抓住重点，还能洞察细节，仔细查体，做到一丝一毫不遗漏。但要真正培养并做到这一点，必须在日常工作实际中逐渐摸索。

1.2.4 尊师重教一名好医生要继承、发扬老一辈同行专家的优秀作风、品格。尊敬师长，关心学生，甘做人梯，注重学生的培养，并把学生推到比自己更高的层次领域。在日本东北大学滝岛教授名下留学时，我被要求像技师一样实际操作肺功能检查。当时使用的是滝岛任教授亲自手工制作的体描仪，也是日本第一台体描仪。完成一例患者的呼吸力学检查报告得耗时近4 h。过程虽然耗时辛苦，但这为我深入掌握肺功能及机械通气打下了牢固的基础，其作用是不可替代的。呼吸内科罗慰慈教授是呼吸科医生的榜样、典范，是值得尊敬的前辈，一直是我做人，做学问的楷模。

2 好医生善于抓住机会

人的成功一是靠个人努力，二就是靠机遇。两者缺一不可。现谈一下我人生的几次机遇:我最初的大学志愿是从事航天、航海、宇宙学方面的研究而不是医学，但在高中教书的父亲希望我将来有个稳定的工作，同时能通过治病救人体现自身的价值，于是就私下将我的高考志愿改了。当我收到中国医科大学的录取通知书时还曾埋怨过父亲。但我真正开始接触医学后，就越来越喜欢医生这个职业了，因为我能够亲手抢救患者，拯救生命。从道德角度来说就是积德，从做人的角度说是大的益事。现在，我还得感谢我的父亲。

2.1 毕业留校这是我的第一个机遇，也算是歪打正着，我的一项业余爱好帮了我很大的忙。1964年我考入了沈阳中国医科大学，1966年文革开始，在这场文革岁月中，我做梦也不会想到，当宣布分配去向时，会让我留校做医生。文革时期选择毕业留校的最主要的标准是看你在那场斗争中是否站在了“革命造反派”一方，而这点恰是我最欠缺的。后来才明白那时我加入了毛泽东思想文艺宣传队并拉得一手好手风琴，虽然我政治方面不够留校资格，但当时也是一名宣传毛泽东思想的骨干人才，最后才有幸在1969年留校并成为中国医科大学附属第一医院的一名内科住院医生。

2.2 出国留学文革后恢复考研究生制度，我以第一名的成绩考上了呼吸科于润江教授的研究生。除此之外，大学期间我与一名日语班的同学分到了同一寝室，每天的耳濡目染激发了我学习日语的兴趣，于是我利用平时的空余时间自学了日语。随着改革开放国内对外交流的增多，国家准备选派一批优秀人才出国深造，而外语水平成为一项重要的选拔标准，得知这个消息的我很兴奋，并觉得这个机会一定得抓住。考前我做了充分的准备，最终以日语口语4分的成绩通过了考试，我之所以能够通过考试完全得益于我个人的努力，当时许多日语班的学生在这场满分为5分的考试中也仅得了3分。1979年我作为中国改革开放后第一批公派留学生赴日读博，1984年毕业于鲁迅先生的母校——日本仙台东北大学。

2.3 回国再分配当年国外学成所归的博士全国不到100人。这不到100人都是由国务院科技干部局统一分配。我当时选择了解放军总医院，这也是源于我留学期间的一次机缘巧合。在我临近毕业前，在校方安排下参与接待了来日本考察的解放军总医院姜泗长副院长。姜副院长非常诚恳的邀请我回国后到解放军总医院工作，并能够提供特别是机械通气临床应用的便利条件，同时对出国交流方面也会给予大力支持。这打消了我对军队人员与外国交流不便的顾虑，而且我觉得解放军总医院这个环境很好，只要有才能认真做事就会有发展。这是一个利于我成长的环境。于是归国后，我就特招入伍来到了解放军总医院，成为了一名人民军医。当时全国最先进的呼吸机可能有2/3在解放军总医院，我们解放军总医院就最早建立了RICU(呼吸监护室)，管理呼吸机的应用为我的研究提供了客观支持。我当初最早的全国性的机械通气学习班是我们医院举办的，之后我起草一部系统论述机械通气的专著—《机械通气与临床》，其中90%以上是由我自己执笔，结合了临床经验，具备回顾的连贯性，注重实用。

3 好医生应夯实大内科基础

当今的临床医学发展迅速。一个人的精力有限不可能面面俱到，如果一心要作“万事通”，就可能论为“万金油”。将医学分成专科，专家们只可能在某一个或某些领域取得突出成绩，是不可回避的事实。但是，想在专科发展，有所造诣，必须先打好大内科甚至是整个临床医学的坚实基础。大内科培训也是临床医生不可缺少的重要基石。现在的年轻医生大多都是大学本科毕业后读硕士、硕士博士连读，没有经过多少临床实践。有些甚至是获得了博士学位，都还没给患者看过病。然后没有经过轮转，很快被分到一个专科。我觉得这种制度，对我们医生的发展会造成不良的后果，临床医生要加强大内科的基础和经验，因为人体是一个统一的整体，一种疾病会累积多个脏器，只看局部而不会看全身对我们医疗质量的提高是没有好处的。

3.1 提倡大内科轮转就我自己而言，我不赞成大本或研究生毕业后，不经充分的大内科轮转，就过早进入专科。根基不牢的“大树”遇风更易倒下，不能提倡“拔苗助长”。我1969年大学毕业留校后，在中国医科大学附属第一医院内科做了10年左右的住院医生。10年来，我在内科各领域都轮转过，几乎综合了各种本领，比如说门诊、急诊、各专科病房等，现在让我出份不太复杂的心电图报告，我也能胜任，我想我后来能够取得一点成就，与我这10年里在大内科打下的良好基础是分不开的。10年内科住院医生的经历让我受益匪浅，我一向主张普通内科的教育对专科医生十分重要，只有基盘打得大，打得牢，才能有更大的发展空间，分科过早弊大于利。只有大内科基础夯实了，才可能综合分析病情，正确诊断患者病情。举一个成功的例子，有一名中年男性，双肺门稍大，双侧少量胸腔积液，胸膜多发小结节，胸液中找到癌细胞，CEA组化染色阳性。放射科医生、病理医生包括我的上级医生都诊断其为晚期肺癌胸膜转移，但当时患者是由我经治，我综合判断该患者不是肺癌，而是肺结节病。首先是该患者精神状态良好，而晚期肺癌患者的精神状态不会太好;二是虽然患者双侧肺门肿大，但在肺中没有发现原发灶;三是结节病更容易出现双肺门结节，胸膜有小结节并会有胸水，但肺癌早期很难出现双侧肺门肿大;四是胸水塗片癌细胞的检查有5%～7%的误差，变性的上皮细胞染色后会呈阳性，可能会被误认为腺癌细胞，但并不是只有腺癌细胞CEA染色才会是阳性，变性坏死的上皮细胞同样会，所以CEA组化染色也不是绝对的。最终我还是顶住了压力坚持自己的意见，仅用了肾上腺皮质激素就治愈了患者，之后我随访了他好多年，到现在已经几十年了，该患者依旧健康生存。

3.2 重视临床基本功无论做哪一科的专科医生，包括呼吸内科的专业医生，除了具备大内科的基盘，还要重视临床。应辩证地看待临床基本功与实验室检查的关系。临床医生单靠实验室数据诊断患者是不可取的，得懂得实验室的报告是如何做出来的，要细心，有耐心，善于发现问题。进入临床的第一年，一个偶然的机会让我学到了呼吸心包摩擦音为何“物”。呼吸心包摩擦音通常发生在肺炎患者，因炎症部位靠近纵隔，炎性渗出物同时波及到脏层胸膜与心包，摩擦音可随呼吸也可随心跳出现。当时我的带教老师十分敬业，对每个患者都是亲自查体。当老师发现呼吸心包摩擦音时，立刻找我去听，但随着炎症的吸收，次日晨再检查患者时，此特征已消失。由于这种体征很少出现且存在的时间也很短，所以这种体征可能一般医生很难有机会听到，更主要的是没有一个老师能告诉你这是呼吸心包摩擦音。这件事对我启发很大，年轻医生要亲自查体看病，不能仅依靠实验室的检验数据来诊断患者的病情。

呼吸科医生面临的环境是比较复杂的。病种繁多，呼吸科患者的平均年龄是70岁，老年患者较多，学科交叉的情况也很普遍。而人体是一各系统、器官高度协调的统一体，不能割裂开来，老年患者(有时是保健对象)往往全身多处都有问题，又互相联系、互相影响。呼吸科医生必需掌握的知识包括:肺功能、机械通气、感染相关细菌学、临床药理知识。所以我们呼吸科医生必须拓宽自已的学识范围，拓宽知识面，对多学科领域有所延伸，如果没有大内科知识作支撑，更本无法胜任好这份职业。因此打好大内科知识的基础势在必行。做好其他任何一门专科医生也是如此。