《医学衷中参西录》论治失眠和郁证思想

2014-03-09安英，冯雷

亚太传统医药 2014年15期

关键词：肝木张锡纯冲脉

安英，冯雷

(泰安市中医医院，山东泰安 271000)

《医学衷中参西录》论治失眠和郁证思想

安英，冯雷

(泰安市中医医院，山东泰安 271000)

结合临床所见，整理《医学衷中参西录》中有特色的学术思想。其中，调理肝脾、大气下陷、火不归元、冲脉为病四个方面是该书最具特色的理论思想，对失眠和郁证的治疗具有重要的指导意义。

《医学衷中参西录》；失眠；郁证；学术思想

《医学衷中参西录》一书虽然没有专篇论治失眠和郁证，但有较多论述散在于各篇章中。总览全书，张氏的理论和实践特色有四点：顾护肝木，重视脾胃；发挥“大气下陷”概念，升举大气；重视火不归元，多方法引火归元；发挥冲脉为病，从肾、肝、胃以平冲降逆。张氏对肝木之病、脾胃升降失调、冲气上逆、火不归元、大气下陷等证候有独到的研究与丰富的临床经验，而这几个方面在临床上与不寐和郁证有密切的关系。

1 顾护肝木，重视脾胃

郁证以情绪低落、烦躁、紧张、易波动、兴趣低落、怠惰少动等表现为特征，传统治疗以理气开郁为大法，由于肝气易刚暴，肝阳易过亢，传统又有“伐肝即是补肝”(《医述》)的说法。但张锡纯以为，“肝木于时应春，为气化发生之始，若植物之有萌芽，”脆嫩易折。而且“过怒则伤肝，所谓伤肝者，乃伤肝经之气血，非必郁肝经之气血也，气血伤则虚弱随之”，说明情志所伤，不仅导致肝郁气滞，更导致肝的气血亏损。临床所见郁证，也多以怕冷、容易出汗、倦怠乏力、情绪低落、脉沉细无力等虚象为主，多数不耐攻伐。

肝虚证涉及多种病，临床表现复杂，张锡纯对此证候的把握在于脉，认为左部脉微弱是肝虚证的主要依据。在肝虚证医案里，病人几乎都表现为左部脉微弱，如“诊其左关脉太弱，知系肝阳不振”“其脉右部如常、左脉微弱”等。

对于肝病，张锡纯宗《内经》“厥阴不治，求之阳明”之旨，从《金匮》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之论，承黄元御“非脾气之上行则肝气不升，非胃气之下行则胆火不降”的说法，提出“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理”。用药方面，常用黄芪补肝气，黄芪性温升，而肝喜温升，有同气相求之妙，是补肝之主药。其谓“自临证以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药不效，重用黄芪为主而少佐以理气之品，服之复杯即见效验”。又常用桂枝、麦芽疏肝，认为桂枝“善理肝木之郁使之条达”，麦芽“生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁”。且用肉桂平肝，以其“善平肝木，治肝气横恣多怒”，还重用甘草以缓肝木之急。针对肝虚证，创制了不少有效、有特色的方剂，如升降汤、培脾疏肝汤，都用黄芪补肝气，白术健脾，陈皮、厚朴降气消滞，调理脾胃升降，桂枝温经、疏肝，有助于肝气正常疏泄，而新拟和肝丸则重用甘草五两以缓急，并用肉桂一两半以平肝[1]。

2 大气下陷

大气下陷一证，本不少见。长期睡眠差的人，精力下降，劳则心悸、胸闷、喘促，受风则项背发紧发冷，头晕耳鸣健忘、脉沉细无力等，多属于大气下陷。针对此类病症，张氏创立了升陷汤以及三种加减方(回阳升陷汤、理郁升陷汤、醒脾升陷汤)。由于长期不寐消耗阳气，多伴有阳虚证，所以应用回阳升陷汤的机会比较多。方中重用黄芪升补大气，干姜温脾肺，桂枝升阳气、降逆气，当归养营血润肺治咳逆(本经言当归主咳逆上气)，甘草缓急补中，诸药共奏温阳举陷之效。

这提示我们，不寐、郁证也可以由大气下陷导致。因为大气在胸中，包举肺叶，贯心脉，主宰一身气血，供养心神。睡前焦躁、心悸、多汗，平素焦虑、易喘促心悸，都可能与大气下陷、心肺失养相关。

3 引火归元

火不归元导致睡眠障碍和郁证，在临床中比较多见。张氏于“火不归元”一类病症有丰富的临床经验，描述了七类火不归元的证候，并各有相应治法方剂[2]。在此重点叙述选择在郁证、不寐中比较多见的种类。

3.1 气海不足

尺弱、寸强浮大无根，或头目眩晕，或面红耳热，或心热怔忡，或气粗息贲，这些表现可见于很多长期失眠，情绪焦虑、烦躁易怒，头痛、头晕，容易心悸、胸闷者。张氏认为此证病机为气海不足所致的虚阳浮越，以益气、潜阳为法，方用山萸肉、生山药各1两，人参、玄参、代赭石、生龙牡各5钱，其中人参温补而力偏上行，合代赭石则力能下达，可补气海不足。

3.2 真阴不足

脉弦数或重按无力，时作灼热或口苦舌干，或喘嗽连连。此证系下焦真阴虚损不能系元阳导致的阳气浮越。方用熟地黄、生山药各1两，玄参、生龙牡、生龟板、枸杞各5钱，白芍3钱，生鸡内金、甘草各半钱，滋阴潜阳，真阴补足则能含敛阳气。

3.3 寒盛格阳

脉弦迟细弱，或两寸浮分似有力，心中烦躁不安，上焦时作灼热，下焦凉甚，或时腹泻者，此类患者在不寐、郁证中也很多见，情绪烦躁、焦虑不安，静坐不能，胸闷烦热，头面、两手多汗，但又畏寒、腰酸冷、怕生冷饮食、容易腹泻。方用人参、附子、生山药各5钱，山萸肉、胡桃肉各4钱，赭石、生杭芍、怀牛膝各3钱，云苓片、甘草半钱。其中白芍与附子、人参同用能收敛阳气下归其宅。

3.4 因用心过度，心中生热，牵动少阳相火外越者

其脉寸关皆有力，多兼滑象，或脉搏略数。症状为心中烦躁不安、多疑，或多怒，或觉热起胁下，散于周身。张氏仿《金匮》硝石矾石散送以大麦粥的做法，用生怀山药细末六七钱，煮作粥，晨间送服芒硝三钱，晚送服西药臭剥(即溴化钾)两瓦。因为芒硝、臭剥咸寒，能解心经之热，又善制相火妄动，但与脾胃不宜，且能耗人津液，而山药则善于养脾胃、滋津液，用之送服芒硝、臭剥。

3.5 因心肺脾胃之阳甚虚，致寒饮停于中焦，逼迫心肺脾胃之阳浮越者

其脉多弦迟细弱，又间有浮大而软，按之豁然者。其现证：或目眩耳聋，或周身发热，或觉短气，或咳喘，或心中发热，思食鲜果，而食后转觉心中胀满病加剧。宜用理饮汤，组成为：于术、干姜、桂枝、炙甘草、茯苓、生杭芍、桔红、川厚朴。服数剂后，心中不觉热而转觉凉者，去芍药；或觉气不足者，加生箭芪三钱。此证如此治法，即方书所谓用温燥健补脾胃之药可以制伏相火。不知其所伏者非相火，实系温燥之药能扫除寒饮，而心肺脾胃之阳自安其宅也。

4 平冲降逆

冲气上逆，在不寐与郁证中也不少见。长期失眠者因肾气亏耗，阳气久不入阴，导致阴阳关系失调，脏腑功能紊乱，容易出现下焦“冲气”作乱。临床可见阵发的心慌、出汗、眩晕甚至昏仆，睡中忽然惊醒，自觉腹中有气上冲咽喉，发作时惊恐欲死等表现。张氏认为冲气上逆为病，病在冲脉，而冲脉和肾脏、肝脏、胃府关系密切，说冲脉“为肾脏之辅弼，气化相通，是以肾虚之人，冲气多不能收敛，而有上冲之弊”。由于冲脉隶于阳明胃府，因冲气上冲，胃府之气不能和降，转而上逆，阻塞饮食，不能下行，多化痰涎，表现为腹胀、嗳气、呃逆连连不止。若胃气上逆过甚，则兼有两肋疼胀、头目眩晕，其脉则弦硬而长，乃肝脉之现象也。盖冲气上冲之证，固由于肾脏之虚，亦多由肝气恣横，素性多怒之人，其肝气之暴发，更助冲胃之气上逆，故脉之现象如此。张氏拟方“降胃镇冲汤”，治疗冲气上逆多效，以敛冲、镇冲为主，而以降胃、平肝之药佐之。其脉象数而觉热者，宜再辅以滋阴退热之品。