我院万古霉素药物利用评价

邓 芳，彭其胜，陈 欢，穆 瑶（重庆市涪陵区中心医院，重庆 408000）

药物利用评价（Drug use evaluation，DUE）是按照预定的标准，评价、分析和解释一个给定的医疗卫生制度下药物利用的模式。医疗机构开展DUE的范围一般是消耗量大或者价格昂贵的药物、治疗风险较大的药物、需长期应用的药物以及易被滥用的药物[1]。发达国家对抗菌药物的利用评价已广泛展开，我国正逐步开展特殊使用级抗菌药物的DUE 标准的建立及应用。万古霉素作为特殊使用级抗菌药物[2]，在临床的应用日渐增多，其不合理使用现象也较突出。笔者根据国内的相关万古霉素DUE标准，对我院万古霉素的使用情况进行评价，以期发现临床用药过程中存在的问题或不足，从而促进临床合理使用万古霉素。

1 资料与方法

1.1 万古霉素DUE标准

参照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》[3]、药品说明书、国内文献资料[4-5]等，收集可用于评价万古霉素临床使用合理性的标准，详见表1。

1.2 收集病例资料

抽取2013年1月1 日－6月30 日使用万古霉素的出院患者病历，纳入标准包括：具备详细的使用万古霉素的用药记录；基本情况记录齐全；用药时间与疗程、用法与用量记录清楚；患者病程记录完整等。

1.3 设计患者使用万古霉素调查表

根据万古霉素DUE标准，设计患者使用万古霉素调查表，主要内容包括：患者基本资料、诊断、万古霉素用药指征、使用情况、用药前的细菌培养及药敏结果、治疗期间肾功能监测、治疗期间血药浓度监测、不良反应监测、不宜选择该药的情况等9项。

1.4 回顾性应用调查方法

参照DUE 标准，并根据结合我院实际情况设计的患者使用万古霉素调查表，采用回顾性分析方法，对患者使用万古霉素的相关情况进行统计、分析及评价。

2 结果

2.1 病例资料收集结果

共收集有效病历60份，其中男性34例，女性26例；年龄最小20 d，最大91岁；用药时间最短1 d，最长22 d；患者住院共涉及9个临床科室，其中外科28例、内科32例。

2.2 万古霉素DUE结果

60例使用万古霉素病例DUE符合标准情况详见表2。

表1 万古霉素DUE标准Tab 1 DUE criteria of vancomycin

从表2可知：（1）在用药指征方面，有38例与标准相符，其余22例中有9例是用作粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药，而在细菌培养中没有检出任何细菌；有7 例是细菌培养中没有检出革兰阳性菌感染且未见临床相关症状而使用该药；有6 例是应用于肾功能不全且存在对β-内酰胺类抗菌药物敏感的革兰阳性菌感染的患者。（2）在用药过程方面，第1次使用48 h 以内细菌培养项目的符合标准率为100%；第1 次血肌肝实验室检查项目的符合标准率是91.67%（当天出现的和使用前72 h内出现的结果也符合）；最少1周1次WBC计数项目的符合标准率是100%；护士每次交班时，最少1次检测体温项目的符合标准率是100%；用法、用量与疗程项目符合标准率为51.67%；药物相互作用项目符合标准率为61.67%；抽查的患者用药期间均未有不良反应报告记录，也无血药浓度监测；（3）在用药结果方面，使用前发烧至37 ℃以上的患者中，有24例使用后体温恢复正常，有5 例体温未降至正常范围；细菌培养结果出现阴性的有1 例；有41 例的WBC 计数恢复正常；有50例出现临床症状改善。

表2 60例使用万古霉素病例DUE符合标准情况Tab 2 The qualified rate of 60 cases of vancomycin use according to DUE criteria

3 讨论

万古霉素是糖肽类窄谱抗菌药物，主要对革兰阳性菌感染有效。至今仍然是MRSA 和表皮葡萄球菌、肠球菌耐药引起的重症感染的首选药物。卫生行政管理部门将该药划分为“特殊使用级”抗菌药物，并对其适应证有严格规定。此次DUE 中，36.67%的病例用药指征不符合标准，存在无指征使用、适应证不符、凭经验用药等情况，仅有63.33%符合标准，说明医师选用万古霉素的针对性欠佳。

万古霉素具有耳、肾毒性，故临床应用时必须严格掌握适应证，并根据患者的病理、生理情况调整其给药方案，使其血药浓度能在一个相对安全的范围。本次DUE发现，60例病例中，超剂量用药13例；低于理论剂量用药5例；2例用药时间小于3 d，6 例大于14 d，最长使用时间为22 d。万古霉素半衰期（t1/2）为4～11 h，静脉给药时几乎完全经肾排泄，未发育完全的小儿肾功能不全，万古霉素t1/2延长，极易产生蓄积中毒，造成肾损伤[6]。而对万古霉素血药浓度监测目前尚未开展，这对患儿使用万古霉素治疗带来一定的风险。另有文献报道，万古霉素对金黄色葡萄球菌的杀灭作用不呈剂量依赖性，过高的血药浓度并不能增强药物对细菌的杀灭作用，只需保持浓度大于最低抑菌浓度，就既能维持疗效，又可减少剂量相关性毒性的发生[7]。目前有研究表明，万古霉素治疗MRSA感染疗效降低的原因之一即剂量不足导致[8]，而本次DUE即发现有5例病例低于理论剂量用药。因此，在我院目前无法对万古霉素进行血药浓度监测的情况下，建议严格按照推荐剂量用药。

由本研究结果可见，上述万古霉素DUE 标准不仅可用于相关评价工作的开展，也可作为医疗卫生机构用药的指南。参照万古霉素DUE 标准对该药临床使用合理性进行评价，可发现临床用药过程中存在的问题或不足，以便针对存在的问题对医师进行万古霉素合理性使用的专项培训，及时纠正临床存在的不合理使用现象。目前，糖肽类耐药肠球菌的数量不断增多，保护性使用万古霉素类药物，延缓其耐药菌株的产生，已成为业界必须高度重视的一个问题。因此，有必要制定一个完善、可行的万古霉素DUE 标准，并在全国范围内推广、执行。医疗卫生机构借助相关DUE标准对万古霉素的使用指征及使用的各相关环节进行持续性评价，将有助于规范医师用药行为，对促进临床合理用药具有重要指导意义。

[1]蒋学华.药物现代评价方法[M].北京：人民卫生出版社，2008：213.

[2]卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].2012-04-24.

[3]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004-08-19.

[4]袁浩宇，易红，胡明，等.头孢吡肟DUE标准的建立[J].中国药房，2010，21（26）：2 479.

[5]石庆平，许善初，程鹏，等.万古霉素DUE 标准的建立及其应用[J].中国现代应用药学，2010，27（5）：455.

[6]张石革，孙路路.抗感染药物临床应用指南[M].北京：化学工业出版社，2003：281.

[7]季闽春，沈晓英，杨耀芳.万古霉素的药代动力学研究进展[J].中国临床药理学杂志，2008，24（6）：529.

[8]赵卫国.137 例次老年住院患者万古霉素用药分析[J].海峡药学，2013，25（6）：258.