30例机器人辅助下胰岛素瘤切除术患者的体位安置与安全护理

张圣洁，王 珏，张 征，曹润泽，牛 荣，徐 梅，赵 琳

（北京协和医院 手术室，北京100730）

达芬奇（DaVinci）Si机器人系统是一种新型微创系统，因其安全、高效、局限性低的特点逐渐在临床推广。它拥有4个机械臂，消除了人手的固有震颤，并在末端手腕关节内可以实现7个自由度，充分延伸和超越了外科医生在手术中的眼、手功能[1]。2012年8月—2013年11月，我院进行了30例DaVinci Si机器人辅助下的胰岛素瘤切除术，为保证手术的顺利进行，必须进行有效的体位安置，良好的体位安置与保护，是行机器人辅助手术患者安全的重要保障，通过有效的有针对性的体位安全管理，30例患者术后均无与体位相关的并发症发生，现报道如下。

1 临床资料

2012年8 月—2013年11月，收治机器人辅助下胰岛素瘤切除术患者30例，男性13例，女性17例。年龄19~58岁，平均54岁。其中胰颈部肿瘤4例，胰体尾部肿瘤5例，胰体部肿瘤8例，胰头部肿瘤6例，胰尾部肿瘤7例。体质量指数＞30者4例，＜18.5者2例。本组30例患者平均体位安置时间为20.8 min，无1例因体位安置不当而造成的皮肤损伤及软组织损伤，未出现术中患者滑落而影响手术的现象，术后随访无不适及并发症的发生。

2 体位安置与安全护理

2.1 术前阶段

2.1.1 术前访视评估 除了解患者的体质量、年龄、过敏史、现病史、既往史等基本信息外，还重点了解了患者的体质量指数、体型、瘤体位置，以及是否有关节病（如肩周炎、髋关节疾病）等，为术中调整臂部及腿部的位置提供依据。

2.1.2 预计体位摆放所需用物 根据术前访视的结果，对患者术中的体位安置所需物品做好预计,包括：头面部保护罩1个，脚档2个，搭扣式约束带2条，挂钩式约束带1~2条（体质量指数＞30者应加用 1条约束带），15 cm×25 cm棉垫5个。托手板1个，90 cm×60 cm小手巾2块。

2.1.3 房间准备 由于机器人手术种类不一，因此在术前将手术床调整好。一般手术间的手术床位于手术间的中间，但机器人辅助手术要根据床旁机械臂系统停泊入手术床的位置安置手术床，对于胰岛素瘤手术的患者瘤体所在位置变化较大。因此，7例胰尾部胰岛素瘤及5例胰体尾部胰岛素瘤的患者，均将手术床向右侧推至大约偏离中线20~30 cm的位置，床头逆时针旋转15°；4例胰颈部胰岛素瘤及8例胰体部胰岛素瘤的患者，均将手术床放置于手术间的中央；6例胰头部胰岛素瘤的患者，手术床推向大约偏离中线23~30 cm的位置，床头顺时针旋转 15°。

2.2 术中阶段

2.2.1 不同部位胰岛素瘤患者对体位方面的特殊要求 术中阶段，对不同部位胰岛素瘤患者机器人辅助下胰岛素瘤切除术的手术体位摆放，要严格按特殊要求执行，见表1。

表1 机器人辅助胰岛素瘤切除术手术体位摆放要求

2.2.2 体位特殊要求产生的原因及相应对策

2.2.2.1 机器人辅助胰岛素瘤切除术中正确的患者体位安置是手术成功的因素之一。由于此手术对体位的要求较严格，术前对患者固定及保护后，不能在术中进行体位的调整，因此，若固定不牢或保护不当，会给手术造成一定的困难，并对患者造成安全隐患。有研究表明，局部受压是急性压疮的主要因素，当骶尾部受压8~9 kPa，局部受压4~6 kPa，坐骨粗隆受压11~15 kPa，皮肤持续受压2 h，就可发生不可逆损害[2]。因此，采取措施尽量悬空受压部位，降低受压部位的压力，在必要时受压部分加垫棉垫及海绵垫给予保护。

2.2.2.2 由于机器人床旁机械臂系统术中机械臂及镜头臂活动度大，易对患者会阴部及头部造成损伤，因此采用海绵垫保护头面部并用棉垫覆盖会阴部给予保护，以防止机器人手臂对患者造成伤害。

2.2.2.3 由于手术及体位的需要，术中患者并未卧于手术床的正中，在摆放体位时床的固定及托手板的固定就非常重要，还要关注患者头部的位置，由于头部并不在手术床的中央位置，常靠近床头板的左侧或右侧，当摇成左高右低时，头部易固定不稳出现滑落，因此，30例患者均动态调整了患者的体位和保护方式，其中4例体质量指数＞30者均给予头部加放侧方固定档，2例体质量指数＜18.5者给予骨隆突处及约束带内侧面增加了棉垫的使用。

2.2.3 区别于普通腹腔镜胰岛素瘤手术的个性化体位安置管理

2.2.3.1 手术开始前的体位安置管理。（1）机器人辅助胰岛素瘤手术患者手术开始前采取平卧、两腿分开的体位，但由于第三机械臂的需要，30例患者均使用托手板，使其牢固地固定在手术床的右侧，并将其收拢放低使之低于床平面。同时，安放分腿式脚档，使患者足部踩在脚档上，并用约束带缠绕式固定双腿。当麻醉后，护士、麻醉医生、手术医生共同将患者向右侧移动约10 cm，能够使右侧手臂自然放置托手板上,并用小手巾包裹固定。（2）根据瘤体位置，调整手术床的角度，原则是为能够使床旁机械臂系统直线进入手术床即可。（3）保护头面部，用小贴膜保护眼睛，并用头面部保护罩保护头面部[3]；会阴部保护：机器人在进行操作中易压迫会阴，造成损伤。本组13例男性患者，导尿后先用5块棉垫放在会阴及耻骨联合处，其中阴茎部2块，耻骨联合处1块，双髂部各1块，再用治疗巾叠成燕尾式固定棉垫，并用挂钩式束腿带将其固定在耻骨联合上方。本组17例女性患者，导尿后分别在会阴、耻骨联合、双髂部各1块棉垫，后续固定方法同男性。（4）本组4例体质量指数高的患者，于胸部均增加约束带1条，在操作过程中注意不可约束过紧，以免影响呼吸。（5）做好以上几步后，护士对所有体位保护点进行2次确认，确认无误后进行“摇床操作”。将床摇成头高脚低位，床头抬高30°，并根据瘤体部位进行左右方向的调整，本组6例胰头部胰岛素瘤及7例胰尾部胰岛素瘤的患者均将手术床向右倾斜15°,其余17例患者未对手术床进行左右方向的调整。（6）由于“摇床操作”后体位会发生变化，因此，对患者进行保暖后再次确认体位安全，确保固定牢固，安全舒适。通过手术前的安全管理“六步法”，本组30例患者均未出现术中滑脱及由于体位摆放不当而影响手术的问题，为手术患者的安全及主刀医生的操作打下了良好的基础。

2.2.3.2 手术中的体位安置管理。（1）由于机器人辅助胰岛素瘤切除术，术中不得调整体位，因此在开皮前铺好手术单后，应与主刀医生第3次确认体位是否得当。本组30例患者均确认体位得当，可以进行手术。（2）在机器人床旁机械臂系统泊入手术床的操作中，护士要对头部与机械臂系统的中心柱进行测量，以10~15 cm为宜。（3）由于取头高位产生重力作用身体可能会下滑，而且患者躯体并不居于手术床中央，因此护士在手术进行过程中每隔1 h观察体位安全1次，及时发现安全隐患及时采取措施进行处理。（4）当手术即将进入尾声时，机械臂退出手术床后，立即将手术床缓慢摇回水平位。通过有效的术中保护，30例患者在手术结束后检查皮肤及关节有无损伤时均未发现损伤的发生。

2.2.4 个性化体位安置的效果 30例患者平均体位安置时间为20.8 min，无1例因体位安置不当而造成的皮肤损伤及软组织损伤。术中手术体位摆放适宜、稳固、手术野暴露充分，使用手术床及保护用具得当，未出现术中患者滑落而影响手术的现象，术后随访无不适及并发症的发生。

2.3 术后阶段

2.3.1 术后随访 了解患者有无因术中体位安置不当而引起的不适及皮肤问题，及时改进保护措施。

2.3.2 与患者主管医生进行沟通 了解患者术后是否有与体位摆放相关的并发症。与主刀医生沟通，了解术中操作是否方便，是否需要改进体位安置的方法等问题，以提高体位安置的安全性及患者的舒适性。

3 小结

机器人辅助胰岛素瘤切除术与其他机器人辅助手术相比，存在体位变化多、体位安置用物多样化、根据机器人的入路走形选择体位安置等特殊性，因此，护士在术前访视患者时，应对术中体位保护做好预估工作，制定有计划的安全管理措施并遵照执行，同时在体位安置后要进行3次体位保护的确认，确认后才能进行后续的工作。随着机器人手术的开展，机器人辅助胰岛素瘤切除术患者体位的安全越来越受到重视，它是手术室机器人护理工作的重要组成部分，护士应学习相关的方法与技巧，为患者提供有效的安全管理，使手术顺利完成。

[1]丛 冰,王 岩,周玉虹,等.机器人辅助腹腔镜行根治性前列腺切除术的护理[J].解放军护理杂志,2010,27(9A)：1307-1309.

[2]卫 冰,张建国,候宝莲,等.达芬奇机器人腹部手术75例皮肤护理的探讨[J].西南国防医药,2010,20（10）：1126-1127.

[3]张圣洁,王 珏,曹润泽,等.改良机器人辅助手术患者头面部保护方法的效果观察[J].护理学报,2013,20（10A）：69-70.