改良呼吸操在COPD机械通气患者中的应用研究

莫韶妹，冼燕珊，李绮慈，高艳超

（佛山市第一人民医院 重症医学科，广东 佛山528000）

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD)目前居全球死亡原因第4位[1]，在我国仍然是严重危害民众健康的慢性呼吸系统疾病。机械通气能有效改善COPD急性发作时所致的通气功能障碍，由于COPD患者本身存在不可逆的病理生理改变，机械通气后发生撤机困难的情况最多,平均撤机时间最长[2]。早期肢体功能锻炼对COPD机械通气患者康复起到了积极的作用[3]，呼吸功能锻炼能明显改善缓解期COPD患者的生活质量[4]。由于COPD患者在建立人工气道机械通气期间无法完成整套呼吸功能训练内容，本研究将改良呼吸功能训练与肢体功能锻炼相结合形成改良呼吸操，在COPD机械通气患者中应用取得了满意的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年7月—2012年10月住ICU符合COPD诊断标准，机械通气清醒合作的60例患者。纳入标准：机械通气时间≥72 h；无四肢活动障碍；清醒、合作；生命体征稳定。排除标准：合并心、脑、肾、肝等脏器合并症、恶性肿瘤；脑血管后遗症、四肢活动障碍。按入住ICU时间顺序编为单双号，单号进入对照组，双号进入观察组。对照组30例，男25例，女5例，年龄61～87岁。观察组30例，男22例，女8例，年龄62～85岁。两组在性别、年龄、病情危重程度方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理方法,包括取半坐卧位、按需吸痰、翻身拍背2 h/次、胸肺部物理治疗2次/d、机械通气护理、营养支持、心理支持、疾病知识健康宣教等。

1.2.2 观察组 机械通气期间，在常规护理方法基础上实施改良呼吸操，包括：肢体功能训练，改良呼吸功能训练，设计表格记录患者每次训练前后的生命体征、血氧饱和度、呼吸机参数、训练项目、时间、有无不适等情况。

1.2.2.1 肢体功能训练 生命体征稳定的患者在机械通气次日，由经过培训的护士指导患者肢体训练方法，鼓励患者主动训练，完全或部分不能主动训练的患者由护士协助实施被动运动。包括：握拳，屈伸肘关节，双上肢平举、上举，踝关节屈伸运动，双下肢屈曲90°,直腿抬高30°、两腿交替练习，每天2次，早、晚各1次，一般安排在改良呼吸功能训练后进行，每次5～10 min，或根据患者的耐受情况掌握运动时间。病情允许的患者协助坐床边椅或轮椅，床边站立、踏步运动，离床前吸净气道及口腔分泌物、固定好人工气道、呼吸机管、深静脉穿刺等各种管道，协助患者坐床边1～2 min，无不适才协助患者坐床边椅或轮椅，能站立的患者协助在床边站立、踏步运动。离床训练时须有实施者在旁陪伴，避免发生管道脱出、跌倒等意外或牵拉管道引起患者咳嗽不适。

1.2.2.2 改良呼吸功能训练 机械通气使用自主呼吸模式患者，在进行肢体功能训练的同时进行腹式呼吸、缓慢呼吸训练。腹式呼吸：患者取坐位或半坐卧位，全身放松，一手放于腹部，一手放于胸部，吸气时最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动，呼气时,最大限度地向内收缩腹部,放于腹部的手稍加压，胸部保持不动。缓慢呼吸：呼吸深长而缓慢，深吸气3～5 s，屏息 1 s，然后慢呼气 3～5 s，屏息 1 s。 每天 3次，早、中、晚各 1次，每次 5～10 min，每次间隔时间不少于4 h。

1.2.2.3 终止训练标准 经皮血氧饱和度 （SpO2）＜88%，心率＞120 次/min，收缩压＞150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，潮气量＜5 mL/kg，呼吸＞30 次/min，主观感觉不适，胸腹矛盾运动或辅助呼吸肌参与。训练过程中，达到训练中止标准时，立即中止训练。

1.2.2.4 训练时间安排 集中在白天及21：00前，以免影响患者的休息。

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 临床疗效观察指标 由实施者统计两组患者机械通气日数、间断脱机时间、间断脱机成功率，记录每次改良呼吸操实施前及实施后10 min患者的心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度情况。

1.2.3.2 脱机失败标准 脱机后6 h内，出现明显呼吸窘迫及循环不稳定，呼吸频率≥35次／min，心率或收缩压升高20%；血氧饱和度≤88%；需再次连接呼吸机；同样原因导致拔管48 h内重新插管[5]。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行数据分析，计量资料以±S描述，采用两独立样本t检验或配对t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者机械通气日数、间断脱机时间、间断脱机成功率等比较 观察组实施改良呼吸操可缩短机械通气日数、延长间断脱机时间，提高间断脱机成功率，差异均有统计学意义（P＜0.05）。48 h内重插管率两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者机械通气日数、间断脱机时间、间断脱机成功率等比较

2.2 改良呼吸操实施前、实施后10 m i n生命体征等比较 实施改良呼吸操可以减少患者呼吸次数、提高经皮血氧饱和度，有利于改善患者呼吸、氧合情况，差异有统计学意义（P＜0.05）。对心率、血压的影响，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 观察组改良呼吸操实施前、实施后10 min生命体征等比较（±S，n=722，1 mmHg=0.133 kPa）

表2 观察组改良呼吸操实施前、实施后10 min生命体征等比较（±S，n=722，1 mmHg=0.133 kPa）

3 讨论

3.1 改良呼吸功能训练有利于改善患者呼吸功能

COPD患者需要增加呼吸频率来代偿呼吸困难，多数以辅助呼吸肌参与的胸式呼吸为主，患者容易出现呼吸肌疲劳，导致间断脱机时间短或脱机失败。腹式呼吸能够增加膈肌的活动范围，膈肌每向下移动1 cm可增大肺通气量250～300 mL[6]，明显提高有效通气量、肺的伸缩性。缓慢呼吸让患者有意识减慢呼吸频率，减少浅快呼吸导致的无效通气，避免呼吸肌疲劳。在COPD患者机械通气期间实施改良呼吸功能训练，帮助患者改变呼吸方式，能提高氧合，改善患者呼吸功能。

3.2 实施改良呼吸操可提高患者主动训练意识，为脱机做好生理及心理准备 COPD患者即使轻度气体阻塞，都会出现四肢肌肉功能减弱的现象[7]，且部分机械通气患者早期使用镇痛镇静剂减轻痛苦，避免增加氧耗，亦降低患者的活动能力。改良呼吸操是在患者生命体征平稳、机械通气次日开始实施，以患者主动运动为主，被动运动为辅，具有活动能力的患者鼓励主动进行肢体功能训练，活动能力不足无法完成的由经过培训的护士协助被动运动。病情许可的患者，协助其坐床边椅、轮椅，能站立的患者协助在床边站立、踏步运动。在实施改良呼吸操过程中，训练者根据患者的情况制定训练目标和计划，每天记录训练情况，不断鼓励、督促患者完成，提高患者主动训练的意识，增强四肢肌肉功能及运动能力，增强患者信心，防止呼吸机依赖，为脱机做好生理及心理准备,延长了间断脱机的时间,提高了脱机成功率，缩短了机械通气日数。

3.3 实施改良呼吸操需选择合适的训练时机，掌握终止训练的标准 改良呼吸操训练集中在白天及21：00前进行，不影响患者的休息，而且日间活动量逐渐增大，促进夜间睡眠质量提高，避免日夜颠倒、生理时钟紊乱，有利于患者脱机。实施改良呼吸操时，需密切观察患者生命体征、血氧饱和度、呼吸机参数等变化及重视患者的主诉，掌握终止训练的标准。刚脱机的患者不宜马上进行肢体功能训练，本研究中1例患者在脱机30 min进行呼吸功能训练，期间患者没有不适，休息10 min后指导患者进行自主肢体训练，患者出现心率增快98次/min，呼吸急促28次/min，自觉呼吸费力，予终止训练、使用呼吸机辅助通气。此后肢体活动训练均安排在机械通气时或间断脱机2 h后进行，无患者出现不适及重新使用呼吸机。虽然改良呼吸操能提高氧合，改善患者呼吸功能，延长间断脱机的时间，但脱机后患者需要一个适应脱离呼吸机自主呼吸的过程，训练亦会增加能量消耗，尤其肢体功能训练，实施改良呼吸操需选择合适的训练时机，掌握终止训练的标准，避免训练不当给患者造成不良影响。

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.

[2]张丽娟,牛秀茹,王 英.慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭机械通气的撤离策略[J].河北医药,2002,24(12)：984-985.

[3]张晓女.肢体功能锻炼在慢性阻塞性肺疾病行机械通气患者中的作用[J].中国实用护理杂志,2006,22(2)：9-10.

[4]沈曼玲.呼吸功能锻炼对缓解期慢性阻塞性肺疾病患者的影响[J].护理学报,2007,14(5)：54-55.

[5]宋立强,李 妍,戚好文．呼吸机依赖患者撤机失败危险因素的临床研究[J].中国实用内科杂志,2002,22（10）：603-604.

[6]俞森洋.机械通气临床实践[M].北京：人民军医出版社,2008：295-429.

[7]尤黎明.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社,2006：482.