控制性低中心静脉压在不同类型肝切除术中应用的回顾性研究＊

魏 珂，王正林，何开华，程 波，律 峰，闵 苏△

（1.重庆医科大学附属第一医院麻醉科 400016；2.重庆市九龙坡区走马镇卫生院 401329）

肝切除术出血量是影响肝切除术后并发症发生率和死亡率的重要因素之一[1-3]。有研究发现，控制性低中心静脉压（CLCVP）可减少肝脏切除中出血，促进患者术后恢复[4-5]。肝切除术带来的创伤和出血量随手术方式的不同而各异，CLCVP的血液保护效果在各种肝脏切除术式中是否一致尚不清楚。本研究回顾257例择期肝切除术病例，分析CLCVP在各类肝切除手术中使用时血液保护效果的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集重庆医科大学附属第一医院自2011年1月至2012年12月择期肝切除手术病例257例。其中男152例，女105例，年龄31～86岁，平均（53±11）岁。行半肝切除术75例，标准肝叶或肝段切除术115例，非规则性肝部分切除术67例。肝脏原发疾病包括肝脏肿瘤（162例）、胆道肿瘤（23例）、胆道结石（47例）、其他肝脏疾病（肝脓肿、多囊肝、肝包虫病、肝结核等）25例。接受CLCVP处理的分为CLCVP组（159例），保持正常中心静脉血压（CVP）的分为NCVP组（98例）。两组患者性别、年龄、体质量、手术类型构成、原发肝脏疾病构成、手术时间、术中出血量、浓缩红细胞输注量、术后住院天数等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1、2。

1.2 方法

1.2.1 术中监测 所有患者入手术室后常规监测心电图、无创血压及脉搏氧饱和度。诱导插管后监测鼻咽部温度。所有患者常规行右颈内静脉及左桡动脉穿刺置管，连接T8多功能监护仪（迈瑞公司，中国）监测CVP及直接动脉压。术中均采用静吸复合全身麻醉。

1.2.2 治疗方法 CLCVP组患者通过以下一种或几种方法，在肝脏分离和切除过程中保持CVP≤5mm Hg：（1）限制性输液；（2）调整体位为5°～10°头高脚低斜卧位；（3）硝酸甘油0.5～3.0μg·min-1·kg-1持续静脉泵注。在保持低CVP的过程中，同时维持平均动脉压（MAP）≥60mm Hg，必要时静脉泵注去甲肾上腺素（0.01～0.10μg·min-1·kg-1）。术中当MAP降低至60mm Hg以下时，通过恢复平卧位，加快输液、减慢硝酸甘油的泵注速度或停止泵入、加快去甲肾上腺素的泵注速度等方法予以纠正。NCVP组术中通过调整输液维持CVP于正常水平（6～12cm H2O）。

1.2.3 血制品输注标准 术中通过持续输注人工晶体或胶体液维持血容量。当血红蛋白（Hb）小于70g／L（≥70岁或合并心肺功能不全患者Hb＜80g／L）时，输注浓缩红细胞。当凝血酶原时间超过20s时，输注凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆。当血小板（PLT）计数低于50×109个／L时，输注血小板。术中通过调节室温、电热毯和输注加热液体等措施保持体温在36～37℃。

1.3 统计学处理 采用SPSS14.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

在NCVP组患者中，不规则部分肝切除术的患者术中出血量明显高于其他两种术式；在行不规则肝部分切除术的患者中，CLCVP组术中出血量和浓缩红细胞输注量均明显低于NCVP组（P＜0.05）；行肝叶／段切除和半肝切除术的患者中，两组术中出血量和浓缩红细胞输注量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；在标准肝叶／段切除术和半肝切除术中，CLCVP组和NCVP组术中出血量分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；在行不规则肝部分切除术的患者中，CLCVP组出血量小于200mL的患者比例高于NCVP组，＞1 000mL的患者比例低于 NCVP组（P＜0.05），见表3。

表1 两组患者术前一般情况的比较

表2 两组患者术中及术后情况的比较（±s）

表2 两组患者术中及术后情况的比较（±s）

组别 手术时间（min）CVP（cm H2O）切皮时 切肝时出血量（mL）输注浓缩红细胞（mL）术前Hb水平（g／L）术毕Hb水平（g／L）术后住院时间（d）CLCVP组 271±115 9.9±0.8 4.4±0.5 692±354 256±184 117±21 103±14 15±11 NCVP组 285±114 10.2±0.7 9.3±0.4 817±460 331±243 109±17 97±19 14±7

表3 两组患者在不同类型肝切除手术中围术期情况的比较

3 讨 论

肝切除过程中，当肝门阻断后，肝创面的出血主要来自于肝静脉和肝血窦。肝血窦压和肝静脉压均受到CVP的直接影响[6]。降低下腔静脉压，肝静脉压和肝血窦压力随之降低，肝脏静脉系统的出血相应减少，因此CLCVP是减少肝切除术出血的理论基础[7]。尽管如此，由于各研究对低CVP的控制水平、使用的手术类型、如何保持动脉灌注压等存在一定差异，因此目前对低中心静脉压在肝切除术和肝移植术中的血液保护效果，减少产后并发症及缩短住院日的作用仍存在争议[5，8-10]。

本研究在CLCVP技术实施过程中，通过体位调整、限制输液量和联合应用血管活性药物等方法，保持CVP≤5cm H2O和MAP≥60mm Hg。由于外科手术技术和手术器械的进步，目前肝脏手术中的出血量较之以往已明显减少。本次收集的资料表明，在未施行CLCVP的患者中，标准肝叶／段切除和半肝切除术的术中出血量明显低于不规则肝部分切除术，但CLCVP技术在上述两种手术方式中使用时并无明显减少出血。在创伤和出血量最多的不规则部分肝切除术中，该技术能明显减少术中出血和输血量[11-12]。

本研究3种手术方式中，标准肝叶／段切除术和半肝切除术均属按照肝内解剖结构施行的规则性肝切除术。然而肝内病灶的出现和生长并非规则性的局限在某叶或某段，因此，临床施行标准肝叶／段切除的可能性受到一定限制，不规则肝部分或局部切除手术的比例逐渐增加。不规则肝部分切除术的出血量和输血量明显多于规则肝切除术，其原因估计与以下因素有关：（1）不规则肝部分切除对肝脏血管的破坏增加；（2）不规则肝部分切除术大部分用于肝脏肿瘤的切除（肝内胆管结石等良性胆管病变由于病变胆管树呈严格的阶段性分布，主要以严格的规则性肝段或肝叶切除为主），丰富的肿瘤血管使出血增加。

既往研究表明，CLCVP技术能促进肝脏手术患者术后恢复，缩短术后住院时间。本研究显示，无论何种手术方式，CLCVP对术后住院时间并无显著影响。由于术后住院时间由患者术前病情，手术范围、术后并发症等众多因素共同决定，加之回顾性研究本身可能带来的偏倚，因此，对于CLCVP对肝脏切除术患者预后的影响，仍有待进一步研究。

[1] Wang WD，Liang LJ，Huang XQ，et al.Low central ve-nous pressure reduces blood loss in hepatectomy[J].World J Gastroenterol，2006，12（6）：935-999.

[2] Wei AC，Tung-Ping Poon R，Fan ST，et al.Risk factors for perioperative morbidity and mortality after extended hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J].Br J Surg，2003，91（1）：33-41

[3] Lim C，Dokmak S，Farges O.Reoperation for post-hepatectomy hemorrhage：increased risk of mortality[J].Langenbecks Arch Surg，2014，399（6）：735-740.

[4] 常业恬，曹德权，陈艳平，等.控制性低中心静脉压应用于肝叶切除病人的观察[J].中华麻醉学杂志，2002，22（12）：542-544.

[5] Schroeder RA，Collins BH，Tuttle-Newhall E，et al.Intraoperative fluid management during orthotopic liver transplantation[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2004，18（4）：438-441.

[6] Johnson M，Mannar R，Wu AV.Correlation between blood loss and inferior vena caval pressure during liver resection[J].Br J Surg，1998，85（2）：188-190.

[7] 冯龙，冯泽国.控制性低中心静脉压在肝叶切除术中的应用[J].军医进修学院学报，2011，32（7）：769-771.

[8] V Smyrniotis GK，Theodoraki K.The role of central venous pressure and type of vascular control in blood loss during major liver resctions[J].Am J Surg，2004，187（3）：398-402.

[9] 卢欣，徐意瑶，毛一雷，等.经胸腹部联合切口的巨大肝血管瘤切除术[J].中华消化外科杂志，2014，13（1）：22-25.

[10] 张光英，林成新，刘敬臣.不同水平控制性低中心静脉压下肝叶切除术患者术中出血量的比较[J].中华麻醉学杂志，2011（4）：465-468.

[11] 林渺，闵苏.控制性低中心静脉压在肝切除及肝移植术中的应用及争议[J].中国全科医学，2010（15）：1719-1721.

[12] 黄婵燕，华赟鹏，邬艳，等.控制性低中心静脉压对右半肝切除术患者术后重要脏器功能的影响[J].中华普通外科学文献，2013，7（1）：29-33.