抗血管内皮生长因子单克隆抗体Ranibizumab治疗湿性年龄相关性黄斑变性方案的探索

田晓燕 刘涛 魏静 陈萌 朱磊 徐佩

【应用研究】

抗血管内皮生长因子单克隆抗体Ranibizumab治疗湿性年龄相关性黄斑变性方案的探索

田晓燕 刘涛 魏静 陈萌 朱磊 徐佩

黄斑变性；脉络膜新生血管化；单克隆抗体；光学相干断层扫描

目的 观察渗出性年龄相关性黄斑变性经玻璃体内注射Ranibizumab治疗前后的变化情况。方法 对2012年10月至2014年3月在我院经眼科相关检查确诊为湿性年龄相关性黄斑变性的患者32例34眼，均接受Ranibizumab(10 mg·mL-1)0.05 mL玻璃体内注射，22眼采用1+PRN方案，另12只较为严重眼行3+PRN方案注射，使用国际标准糖尿病早期治疗研究(EDTRS)视力表检查，术前查最佳矫正视力、眼压、OCT以及眼底荧光血管造影或吲哚青绿血管造影，随访3～11个月，分别于术后1周、2周、1个月、以后每个月观察黄斑OCT、视力、眼压，必要时查FFA、ICGA等相关指标并进行统计学分析。结果 所有患眼注射(2.17±1.05)次，随访3个月、6个月时ETDRS视力分别为(34.37±12.75)个字母、(38.06±11.38)个字母，较治疗前分别提高(5.63±3.17)个字母、(9.27±5.01)个字母，差异有统计学意义(均为P=0.00)。治疗后1个月，黄斑区脉络膜新生血管基底部宽度、高度分别为(2001.83±90.71)μm、(347.23±63.73)μm，与治疗前(385.63±92.57)μm差异均有统计学意义(均为P=0.00)。治疗后1个月黄斑中心视网膜厚度为(336.90±82.11)，与治疗前差异有统计学意义(P=0.00)。随访期间未发现全身及眼部严重不良反应。结论 湿性年龄相关性黄斑变性的玻璃体内注射Ranibizumab治疗能明显缩小病灶，消退黄斑水肿，相应改善视功能，OCT检查测量CNV生物学参数具有无创、安全可靠、简单易行的优点，是一种重要的观察方法。

[眼科新进展，2014，34(11)：1062-1064]

年龄相关性黄斑变性(aged-ralated macular degeneration，AMD)时脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)突破Bruch膜生长进入视网膜色素上皮或神经上皮下，由于管壁的通透性高于正常血管，极易引起出血、渗出，继而形成瘢痕，造成黄斑损伤，严重影响中心视力，甚至致盲，成为50岁以上人群中心视力严重下降的重要原因之一[1-3]。抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治疗已成为目前针对血管生成的主要治疗药物[4-6]，通过阻碍VEGF信号通路中的不同环节来阻碍VEGF与受体结合后引发的级联反应，从而抑制CNV的生长和渗漏，维持并改善视力[7]。光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)利用近红外光对生物组织进行高分辨率断层成像，能够清晰地显示视网膜病变组织的细微结构变化，并进行定量分析。本研究正是利用OCT分析AMD患者接受Ranibizumab玻璃体内治疗前后的图像特征，视力变化情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年10月至2014年3月在我院眼科经检查确诊为渗出性AMD的患者32例34眼纳入研究，为前瞻性、非随机、自身前后对照研究。年龄51～73(64.57±6.49)岁。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄≥50岁；初发或复发中心凹下或中心凹旁任何类型CNV；能按照治疗方案定期随诊，依从性良好。排除标准：(1)其他原因引起的黄斑CNV，如病理性近视、脉络膜炎、糖尿病、眼外伤等；(2)既往6个月内曾接受过PDT治疗或一眼曾接受抗VEGF药物治疗；(3)患眼既往曾接受中心凹下光凝或1个月内曾接受中心凹旁或中心凹外激光光凝；(4)患眼为无晶状体眼或晶状体后囊缺失；(5)患眼曾接受玻璃体切割手术；(6)任何一眼有特发性或自身免疫相关性葡萄膜炎。治疗前最佳矫正视力0.02～0.50，早期糖尿病视网膜病变治疗研究(ETDRS)字母数为5～70(28.73±13.46)个，治疗前黄斑中心凹视网膜厚度(central retinal thickness，CRT)为258～703(385.63±92.57)μm。所有患眼注射前均接受ETDRS视力表测量最佳矫正视力、非接触式眼压计测量眼压、90 D前置镜查眼底、黄斑OCT、FFA和(或)ICGA检查。

1.3 方法 采用玻璃体内注射：22眼采用1+PRN(pre re nate)，即首次注射后密切随访，重复注射指标参考PrONTO，设定为视力下降≥5个字母或视力自觉下降；OCT扫描黄斑区视网膜下或视网膜内者积液；黄斑区有新的出血病灶；FFA和(或)ICGA检查显示CNV病灶渗漏增加或有新病灶出现[8]。另外12只较严重眼治疗方案为3+PRN，即前3个月为负荷期，每个月注射1次，随后进入维持期，重复注射指标同前。所有患者知情同意，治疗前均被详细告知玻璃体内注射Ranibizumab的意义以及可能发生的风险，如眼压升高、眼内炎、视网膜脱离、动脉血栓栓塞等，并签署知情同意书。术前3 d，术眼滴5 g·L-1左氧氟沙星眼液每天4次，术前按常规内眼手术准备，在手术室内进行，按照内眼手术操作要求进行消毒、铺巾，冲洗结膜囊，爱尔凯因表面麻醉后用30号注射针头在距角膜缘3.5 mm睫状体平坦部进针，注入10 mg·mL-1Ranibizumab 0.05 mL，湿润棉棒轻压穿刺口，防止返流，涂妥布霉素眼膏后包术眼，所有操作由同一名经验丰富的医师完成。治疗次日术眼继续滴左氧氟沙星眼液每天4次，滴3 d。

1.4 检测指标 每例患者在注射治疗前、治疗后1周、2周、1个月、以后每个月查视力、眼压，OCT检查测量CNV突破RPE/脉络膜毛细血管复合层的基底部宽度、高度、离中心凹的距离及中心凹处视网膜神经上皮层组织厚度，必要时行FFA、ICG检查。视力检查使用国际标准EDTRS视力表，所有检查均由同一组医师和技师完成。设患者距离视力表2 m处可识别的字母数为A个，若A≥20，A+15即为患者视力得分；若A<20，则继续检查患者在1 m处可正确识别的字母数B个，A+B即为患者EDTRS视力得分[9]。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0软件对治疗前后EDTRS视力、CRT进行配对t检验，对CNV宽度、高度、CNV与黄斑中心凹距离以及黄斑中心凹处视网膜神经上皮层组织厚度进行统计学处理，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

34眼在第一次注射后CNV渗漏减少，视网膜水肿减轻或消失；每个月定期随访，有重复注射指征，行重复注射，平均接受(2.17±1.05)次注射，随访结束时，其中2次注射14眼(41.18%)，3次4眼(11.76%)，4次2眼(5.88%)，余14眼仅接受单次治疗。

所有患眼随访6～11(8.32±2.36)个月，均无失访。随访3个月、6个月时ETDRS视力分别为(34.37±12.75)个字母、(38.06±11.38)个字母，较治疗前分别提高(5.63±3.17)个字母、(9.27±5.01)个字母，治疗前后差异均有统计学意义(均为P=0.00)。随访终点ETDRS视力提高≥5个字母17眼(50.00%)，视力稳定13眼(38.24%)，视力下降≥5个字母4眼(11.76%)。

所有患眼治疗后CNV病灶均明显缩小，出血完全或大部分吸收，视网膜水肿明显减轻，治疗后1个月OCT检查显示，黄斑CNV基底部宽度、高度平均值明显缩小，分别为(2001.83±90.71)μm、(347.23±63.73)μm，较治疗前分别降低(272.20±103.38)μm、(59.63±25.33)μm，治疗前后差异均有统计学意义(t=10.47，P=0.00；t=8.89，P=0.00)。治疗后1个月CRT为(336.90±82.11)，较治疗前降低(48.71±21.60)，治疗前后差异有统计学意义(t=12.36，P=0.00)。术后结膜下出血2例，一过性眼压轻度升高1例，未使用降眼压药物或其他降低眼压的方法进行干预治疗，玻璃体内注射后1 d眼压恢复正常。

3 讨论

VEGF在CNV形成，AMD的发生、发展过程中起至关重要的作用。研究发现，VEGF可诱导实验性视网膜新生血管形成，当新生血管减退时，视网膜VEGF的水平也降低，提示视网膜新生血管的数目与VEGF的水平密切相关[10]。Ranibizumab为第2代重组的人源化抗VEGF鼠单克隆抗体片段，由可降低免疫原性的非结合性人源化片段和鼠高亲和力抗原决定簇组成，它能与人VEGF的所有亚型特异性结合从而竞争性抑制VEGF与其受体结合，抑制新生血管的形成。2006年6月经美国FDA批准Ranibizumab用于玻璃体内注射治疗新生血管性AMD[11]，现已成为最重要的抗新生血管形成药物。

大量研究结果肯定了Ranibizumab的临床疗效[10-12]，目前Ranibizumab治疗方案为：前3个月连续每个月1次治疗的负荷期和根据随诊结果医师判断是否需要重复治疗的维持期，但多次眼内注射增加了治疗的风险，同时患者将承受巨大的经济负担，本研究尝试寻找治疗频次和疗效之间的平衡点，仅对其中12眼较为严重眼采用3+PRN治疗方案，另外22眼采用1+PRN治疗方案，患者定期随访，待需要时才重复注射，结果显示前次治疗后(38.50±23.48)d，患者有重复治疗指征而再次治疗，随访期间平均治疗次数为(2.17±1.05)次。本组患者随访终点 ETDRS视力表检测较术前提高(9.27±5.01)个字母，提高≥15个字母者9眼(26.47%)，随访期间视力均稳定或提高，尤其在前3个月治疗后视力提高较快，这与国内外研究结果一致[12-13]。但如何在随诊期间鉴别CNV病灶的复发，确定重复治疗标准是关键。FFA属有创检查不能每个月频繁使用，PrONTO研究应用OCT指导Ranibizumab治疗渗出性AMD的临床观察，发现OCT检查结果与患者主观感觉和ETDRS检查有很好的相关性，判断CNV病灶活动较FFA具有更好的敏感性和准确性[8]。OCT与FFA检查结果对照研究发现，OCT可敏感判断CNV病灶的活动性，尤其在伴有视网膜色素上皮脱离和病灶血管纤维化情况下更具有优势[14-15]。部分患者主观视觉感受可能更敏感，眼前阴影的出现或阴影的浓淡、色泽、范围的变化可发生于客观检查改变之前，眼底检查发现新鲜出血提示CNV病灶活动的开始，因此主观症状、检眼镜下表现，结合OCT/ETDRS视力检查对判断CNV病灶活动性更为全面[5，14]。因此本研究采用的重复治疗标准在临床上可较有效判断CNV病灶变化情况，具有可操作性。本组22眼采用1+PRN，12眼采用3+PRN方案治疗，研究结果显示Ranibizumab玻璃体内注射治疗AMD疗效确切、安全性好，与国内学者的研究结果相近[14]。PrONTO研究发现，70%的患眼第1次注射后视网膜水肿明显减退。本组患者CRT在治疗1个月后均降低，此后随访期间基本稳定，说明根据自身条件结合已有的临床研究结果综合考虑制定的1+PRN治疗方案在依从性良好的患者中是可行的、有效的，随访终点CRT厚度较治疗前降低。术后结膜下出血2例，一过性眼压升高1例，随访期间未发生严重眼部或全身不良反应，其原因与我院既往多年开展玻璃体内注射曲安奈德治疗黄斑水肿，操作熟练，严格按照内眼无菌手术流程，积累了丰富的玻璃体内注射经验有关。

因本研究样本量较小，治疗方案调整后随访观察时间较短，更长期的疗效需要我们进一步观察，随着抗VEGF药物治疗CNV在临床的推广应用仍有许多问题需要探讨和总结，如更优化的治疗方案、最小量的治疗次数、更简便更灵敏的重复注射检测指标、药物的耐药性与重复治疗效果之间的关系等。

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date：Aug 4，2014

Accepted date：Sep 10，2014

From theHanzhong3201HospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofXi’anJiaotongUniversity，Hanzhong723000，ShaanxiProvince，China

Exploration of intravitreal ranibizumab regimens for wet age-related macular degeneration

TIAN Xiao-Yan，LIU Tao，WEI Jing，CHEN Meng，ZHU Lei，XU Pei

macular degeneration；choroidal neovascularization；monoclone antibodies；OCT

Objective To observe the clinical efficacy of intravitreal ranibizumab on wet age-related macular degeneration(AMD).Methods Thirty-four eyes of 32 patients with wet AMD from October 2012 to March 2014 in our hospital were included in the study.All affected eye were treated with intravitreal ranibizumab 0.05 mL(10 mg·mL-1)，22 eyes once per month for only one month，other serious 12 eyes once per month for 3 months.Further injection might be required if the monthly follow-up indicated.Before the injection，best-corrected visual acuity of early treatment of diabetic retinopathy study(ETDRS)，non-contact tonometer，ophthalmoscope，fundus fluorescein anginograph(FFA) and(or) indocyanine green angiography(ICGA)，optical coherence tomography(OCT) examination were necessary.The patients were followed for 3 months to 9 months.Best-corrected visual acuity，OCT and ophthalmoscope examination were assessed monthy.If necessary，FFA and(or) ICGA were used.Results All eyes received an average of(2.17±1.05) injections.Follow up of 3 months，6 months，average ETDRS visual acuity were(34.37±12.75) letters，(38.06±11.38) letters，compared with those before treatment were improved respectively(5.63±3.17) letters，(9.27±5.01) letters.There were significant differences(allP=0.00).At postoperative 1 month，the width and height of macular choroidal neovascularization basement were(2001.83± 90.71)μm and(347.23±63.73)μm，compared with pre-operation(385.63±92.57)μm，there were significant differences(allP=0.00).At postoperative 1 month，the foveal thickness decreased to(336.90±82.11)μm，compared with pre-operation(385.63±92.57)μm，there were significant differences(P=0.00).There was no systermic or ocular serious adverse reaction.Conclusion Intravitreal injection of Ranibizumab for wet AMD can significantly shrink the lesion，reduce the macular edema，improve the visual function.Measuring the biological parameters by OCT had many advantages，such as non-invasion，safe and easy，is an important observation manner.

田晓燕，刘涛，魏静，陈萌，朱磊，徐佩.抗血管内皮生长因子单克隆抗体Ranibizumab治疗湿性年龄相关性黄斑变性方案的探索[J].眼科新进展，2014，34(11)：1062-1064.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0294

田晓燕，女，1968年1月出生，陕西汉中人，副主任医师。主要从事眼底疾病的诊治。联系电话：15809169366；E-mail：txy20111208@126.com

About TIAN Xiao-Yan：Female，born in January，1968.Tel：15809169366；E-mail：txy20111208@126.com

2014-08-04

723000 陕西省汉中市，西安交通大学医学院附属汉中3201医院

修回日期：2014-09-10

本文编辑：付中静

[Rec Adv Ophthalmol，2014，34(11)：1062-1064]