慢性丙型肝炎中医证型研究概述

2014-03-08王化猛孙应强曹崇玉王再光牛传喜

亚太传统医药 2014年13期

关键词：肾阳虚丙型肝炎转氨酶

王化猛，孙应强，曹崇玉，杨林，高培，王再光，牛传喜

(1.涡阳县人民医院中医肝病科，安徽涡阳 233600；2.涡阳县疾病控制中心，安徽涡阳 233600)

慢性丙型肝炎中医证型研究概述

王化猛1，孙应强2，曹崇玉1，杨林1，高培2，王再光2，牛传喜1

(1.涡阳县人民医院中医肝病科，安徽涡阳 233600；2.涡阳县疾病控制中心，安徽涡阳 233600)

丙型肝炎(HCV)是一种严重危害人类健康的传染性疾病，近年来丙型肝炎的相关问题逐渐被各专业人士重视，关于丙型肝炎治疗方面的研究越来越多。目前中医药本身在丙型肝炎认识上还存在一系列问题，因此，从中医学的角度研究丙型肝炎，以期寻找有效的治疗方法，将具有极其重要的意义。对慢性丙型肝炎中医证型临床研究做一综述。

慢性肝炎；丙型肝炎；病毒性肝炎；中医证型

全球丙肝感染率大约为3%，多数患者进行性发展为慢性肝炎，最终导致肝硬化、肝癌的发生[1]。丙型肝炎在临床表现上不同于乙型肝炎具有明显的特征，其病情呈现缓慢发展状态，发展至严重的病情较少，极易被患者忽视，最终会导致终末期肝病的发生。当前丙型病毒性肝炎的主要治疗方法是干扰素联合利巴韦林，但考虑到干扰素具有明显的副作用，且费用昂贵，临床应用受到不同程度的制约。采用中医辨证施治，对疾病进行正确的分型，能很好地对症治疗。本文就近年来国内学者对慢性丙型肝炎中医证型的临床观察研究作简要综述，具体内容如下。

1 中医学对慢性丙型肝炎病因病机分析

中医学多认为丙型肝炎发病原因为湿热疫毒入侵机体所致。车念聪等[2]综合近年来丙型肝炎病因病机的相关研究归纳有以下三个学说：①湿热疫毒说：湿热疫毒是丙型肝炎的发病因素，一旦进入机体，即阻滞血脉，最终汇聚在肝脏内。其发病机制为湿热疫毒在发病初期、中期损伤肝脏，导致肝郁脾虚或肝肾阴虚，进展至后期出现瘀血阻络及气滞血瘀，它们疾病的本源则是湿热疫毒；②阴邪湿毒说：阴邪湿毒侵入机体，导致血液阻络、瘀滞，毒气集聚不能散发，进而损伤元气，故不会出现营血热证。它的病机为气滞、阳虚、痰阻，在疾病的初期，导致脾肾阳虚、脾虚湿盛及肝郁脾虚，随着时间延长，阴邪不断集聚；在疾病的中后期则出现血液瘀滞阻塞，逐步形成毒、湿、痰、瘀的病理概况；③邪气藏伏说：主要是将温病的伏邪说结合慢性丙型肝炎的整个病理过程演变而提出的观点。温病的伏邪说与丙型肝炎之间的病性、病机、临床证候及治疗上均存在着共性的统一。苏进才认为[3]，慢性丙型肝炎病机为湿热疫毒-湿热未尽-肝郁气滞-肝郁脾虚-肝肾阴虚-气血瘀阻。

2 慢性丙型肝炎中医辨证分型

对于慢性丙型肝炎的辨证分型，国内尚缺少统一的标准。1991年，中国中医药学会内科肝病专业委员会制定的《病毒性肝炎中医辨证标准》(试行)中曾指出，慢性病毒性肝炎分型，分别设立为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚等五种。由于并没有明确慢性乙型、丙型或其它病毒类型，因此可资临床参考。如今，慢性丙型肝炎的中医临床辨证分型，在没有明确的国标指导下，显得极其混乱，根据自家经验和体会，分型颇具主观性，有各自不同的辨证分型标准。一般地说，中医证型是指疾病在发展过程中病性、病位、病势的综合状态，它与一定的病程阶段相联系，辨证的手段是四诊合参，但是在具体辨证时仍然可以在某些方面有所偏重，以下内容试从这一思路展开论述。

2.1 与病因病机重点关联的分型

根据慢性丙型肝炎的病因病机对其分型，文献有脾气亏虚型、湿热毒邪型、阴邪湿毒型、痰湿瘀血型，其中湿热贯穿疾病始终。任进余等认为单纯的丙型肝炎从病因病机上看，与流注、痰核、瘰疬、阴疽等一类阳虚寒凝证甚为类似。

2.2 与临床表现重点关联的分型

根据丙型肝炎的临床表现进行分型，肖会泉等通过临床上大量的病例，观察了丙型肝炎的临床症状并进行总结分析，将丙型肝炎中医证型分为三型，即肝郁脾虚型、湿热中阻型、脾虚血瘀型，其中较为常见的是脾虚血瘀型，其次是肝郁脾虚型，随病情进展，肝郁脾虚证型，可以进一步转变为脾虚血瘀证型。洪余发等通过观察各型丙型肝炎的临床表现，将其分为肝郁脾虚、疫毒瘀结、肝胆湿热、气滞血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚六种类型，临床上较为常见的有湿热、疫毒证型，随着病情变化不同证型之间会发生相应的转化。伍春等根据丙型肝炎临床表现将其分为肝胆湿热、肝肾阴虚、肝郁脾虚、脾肾阳虚、瘀血阻络等五型，并在辨证分型的基础上给以活血化瘀、清热解毒等治疗。付桂香等根据中西医治疗肝炎临床所见，将丙型病毒性肝炎分为三型，即肝郁脾虚型、肝胆郁热型、肝肾阴虚型。

2.3 与发病转归重点关联的分型

王灵台曾研究慢性丙型肝炎的发病过程，结果提示丙型肝炎是进展型疾病，早期为湿热雍盛，中期见肝郁脾虚，最终累及肾、络，可呈肾虚血瘀。根据证侯分为肝郁脾虚型、脾肾阳虚型、湿热中阻型、肝肾阴虚型、瘀血阻络型。陈建杰教授领衔的国家“十一五”科技重大专项项目的研究，按照多中心、大样本、广覆盖点的调查方式，涉及到10个省18个研究中心的1 241例慢性丙型肝炎患者，对他们的流行病学和中医证候学进行了详尽的调查，认为国内慢性丙型肝炎病机特点总体表现为“正虚邪恋”，这个空前的结论与中医“伏邪学说”极为相似，而所谓的“正虚”又以“气虚”为主，相信会为今后的治疗提供较为有益的思路[4]。伏邪发病，传统的中医学认为属于外感温病，具有潜伏期较长、由内而外、逾时而发的特点，而这些特点恰恰与丙型肝炎发病特点呈现慢性进展、时发时止、缠绵难愈等十分吻合，“发则有证可辨，伏则无机可循”。基于此，提出了慢性丙型肝炎诊治的“伏邪理论”。

2.4 与治疗法则重点关联的分型

2.4.1 湿热毒邪型研究发现丙型肝炎中，湿热毒邪较为关键，且与谷丙转氨酶呈正相关性，湿热毒邪不除尽则转氨酶难以恢复正常。因此同西医一样，谷丙转氨酶也是衡量中医湿热毒邪侵入机体的客观依据。临床治疗上，清利湿热法是防止肝炎转为慢性的重要治疗手段[5]。

2.4.2 肝郁脾虚型以小柴胡汤治疗慢性丙型肝炎，有研究其有效率为45.3%，认为小柴胡汤治疗肝郁脾虚型慢性丙型肝炎患者，有一定的临床价值。临床应用逍遥丸合健脾补气药治疗慢性丙型肝炎，辨证施治而随症状改变稍作调整，服药3个月后提示显效率为50%，治疗效果明显。

2.4.3 正虚毒瘀型邪毒入侵机体，直入血管体内邪毒过剩，损伤机体，正气虚弱，不能将邪毒祛除，长期下来病情纠缠难愈，直至恶化甚至瘤变。因此，正虚毒瘀病理，是慢性丙型肝炎病变过程中常见的常见病理变化。此型患者进行相应的补肾益气、调和阴阳可以辅助丙型肝炎的治疗。值得提出的是，陈立华等同时建议用较大量的生黄芪投入[6]，据我们观察，投以黄芪颗粒，实属较为切合临床的经验之谈，陈氏认为黄芪可以助阳透邪转气，并能增强活血化瘀药的功能。我们认为，即便是使用干扰素后出现的高热，也是黄芪的适应证，这里黄芪的作用其实就是中医“甘温大热”的理论应用。黄芪可以提高免疫功能，而丙肝患者机体免疫功能往往异常，其中关联可想而知。

2.4.4 脾肾阳虚型从脾肾阳虚入手，陈建杰等探讨补肾冲剂在慢性丙型肝炎的临床应用，发现治疗有效率达74%，随防3～6个月丙肝病毒阴转率为26%[4]。

2.4.5 肝肾阴虚型肝为刚脏，体阴而用阳，肝肾阴虚型患者，多数肝功能异常，常见阴精不足。马素云等探讨丙肝汤在慢性丙型肝炎的临床应用，发现其近期治愈率为(35/46)76.1%,患者谷丙转氨酶恢复正常，丙肝抗体转阴。

2.5 与现代检测指标重点关联的分型

中医辨证论治在其显示优越性的同时，也出现了明显的局限性，与现代医学一样有其利弊[7]。中医学采用宏观与微观相结合，病证并辨，丰富了中医诊疗的内涵。其中微观上谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血清胆红素等反应了丙肝的炎症严重程度，宏观上则提示正邪之间的盛衰。只有湿热蕴结型血清胆红素高于其他证型，而谷丙转氨酶、谷草转氨酶之间无明显的差别。说明慢性丙型肝炎的湿热蕴结型处于邪气盛而正气强之间的相持阶段。诸多研究丙型肝炎中谷丙转氨酶、谷草转氨酶出现异常，表明丙肝中存在炎症活动；微观上白蛋白、球蛋白、白球比值反应了肝脏生成蛋白的能力，如湿热蕴结及肝郁气滞型患者这些数值异常明显，宏观上则提示了人体正气的强弱。如不及时干扰，则预后不良。

现代医学认为，慢性丙型肝炎在丙肝抗体阳性的同时，若伴有HCV RNA阳性，则需要尽早施行抗病毒治疗。根据笔者观察，基于这种情况的慢性丙型肝炎，患者大多肝功能正常，甚至没有任何临床表现，无从辨证，属于无法归属于以上诸类型的范畴。因此提出，可以参照慢性肝炎有关文献报道，弥补慢性丙型肝炎辨证的漏区，该类患者在辨证分型时可以暂且归属于慢性丙型肝炎的“无证可辨型”[8-9]。金实等也曾报道，无证可分、证型不明者占慢性丙肝患者的17.6%～19.5%，足见其比例较大。

3 丙型肝炎与乙型肝炎中医证型比较

3.1 发病频率比较

尽管慢性丙型肝炎有报道湿热病机贯穿始终，但是仍有以湿热作为与乙型肝炎的区别特征。如陈建杰等通过慢性丙型肝炎中医证候的流行病学调查显示各个证型发生率由高到低的依次为气虚邪恋型(42.5%)、肝郁脾虚型(22.8%)、湿热中阻型(10.9%)、脾肾阳虚型(9.9%)、肝肾亏虚型(7.9%)、瘀血阻络型(6%)，可见丙型肝炎中多见气虚邪恋型和肝郁脾虚型，少见湿热中阻型[4]；而张盛杰等[10]通过对乙型肝炎患者进行调查分析，乙型肝炎各个证型发生率由高到低依次为肝胆湿热型(35%)、肝肾不足型(23%)、肝郁脾虚型(19%)、气滞血瘀型(14%)、脾肾阳虚型(9%)，其中肝胆湿热型超过1/3。由此发现，湿热证是区分慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎的重要特征之一。

3.2 病毒水平比较

胡志军等[7]研究提示丙型肝炎各证型病毒水平由高到低顺序为正虚邪恋型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、湿热内蕴型、瘀血阻络型。杜卫星等[11]研究提示慢性乙肝各证型病毒水平由高到低顺序为肝胆湿热型、肝郁脾虚型以及脾肾阳虚型，而前两者病毒则处于高复制状态，说明与病毒高复制状态呈现明显的相关性。

3.3 生化指标比较

胡志军等[7]分析慢性丙型肝炎各个证型的肝功能谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)数值，结果提示ALT数值由高到低为脾肾阳虚型、瘀血阻络型、正虚邪恋型、肝肾阴虚型、肝郁脾虚型、湿热内蕴型；AST数值由高到低为瘀血阻络型、正虚邪恋型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、肝郁脾虚型、湿热内蕴型。张盛杰等[10]分析慢性乙型肝炎各个证型的ALT、AST的数值，结果提示ALT和AST数值由高到低为气滞血瘀型、肝郁脾虚型、脾肾阳虚型、肝胆湿热型、肝肾不足型。

慢性丙型肝炎及慢性乙型肝炎的中医治疗方法多沿用前人的治疗经验，或者一律为病毒性肝炎的中医治疗(如前述中医肝病分会的分型)，未加以细分。但慢性丙肝与慢性乙肝的中医临床表现不同，病因病机不同，辨证分型不同，各个证型出现的频率、病毒复制水平及对肝细胞损伤的程度均不一样。因此在中医药治疗上，应明确二者的病因病机和辨证分型，以便有的放矢地加以治疗，减少盲目性，提高临床疗效。

4 结语

中医在丙型肝炎的治疗上积累了丰富的经验，临床资料显示其有着独特的优势。但在临床研究方面，目前中医对丙型肝炎的发病本质和过程认识不够深入，缺乏统一的病因病机认识以及统一、规范、适用于临床的丙型肝炎辨证分型国家标准，尤其是大部分临床研究文献，忽略了慢性丙型肝炎无证可辨型的存在或者是视而不见；疗效的指标仅以临床表现、肝功能、丙肝抗体等指标进行判断，有些病案和临床文献报道缺乏科学指导，未选用丙肝病毒核酸定量检测或肝活检组织学检测，临床疗效可能经不起考验，有待继续验证。丙型肝炎病程缓慢，容易慢性化进展，应早期开展防治肝硬化、癌前病变的研究。

综上所述，探讨丙型肝炎的中医证型，制定统一、规范且适用的辨证分型标准，对于中医药临床治疗丙型肝炎将具有重要的指导意义。

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(责任编辑：魏晓)