玄府理论与络病学说比较分析

2014-03-08张先元杨淦董滟

亚太传统医药 2014年20期

关键词：络病玄府络脉

张先元,杨淦,董滟

(1.成都中医药大学,四川成都 610075;2.成都中医药大学附属医院呼吸科,四川成都 610075)

玄府理论与络病学说比较分析

张先元1,杨淦1,董滟2

(1.成都中医药大学,四川成都 610075;2.成都中医药大学附属医院呼吸科,四川成都 610075)

从玄府理论和络病学说的内涵、分布、生理、病理及治疗等出发，比较分析两者共通之处、相异之点，以期为今后临床治疗提供参考依据。

络脉；络病学说；玄府理论；比较分析

“玄府”之病名首见于《黄帝内经》，《素问·水热穴论》云：“所谓玄府者，汗空也”，《灵枢·小针解篇》云：“玄府者，汗孔也”。金元四大家之首刘河间扩大了玄府内涵并外延，提出全新的玄府概念，主张“玄府闭塞”为百病之根，并创立“开通玄府法”，至今对眼科及其它疾病临床治疗具有重要指导作用。同时《黄帝内经》也首次提出概念“络脉”，《灵枢·经脉》云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，即络脉从经脉主干支横别出，逐层细化，分布遍及全身的细小管道组织，包括十五别络、浮络、孙络、血络等。《内经》初步构建了络脉络病理论，体现了“久病入络”思想的萌芽[1]。清代叶天士汲取《内经》及前代医家之经验，认为疾病的发展为“初为气结在经，久则血伤入络”，“经几年宿病，病必在络”，提出“久病入络”的理论，标志络病学说成为中医学的重要病机理论。近年来，络病学说成为国内外研究的热点与焦点，体现出强大的生命力和学术价值。从玄府理论和络病学说的内涵、分布、生理、病理及治疗等特点，比较分析两者共通之处、相异之点，现具体分析如下。

1 玄府理论与络病学说共通之处

1.1 内涵与分布的普遍存在性

在内涵及分布上，玄府与络脉均遍布全身上下内外的微小结构，具有普遍存在性特点。

玄府有广义与狭义之分，狭义玄府即《内经》之“汗孔”，广义玄府即刘河间之“玄微府”(本文所论之玄府均遵刘河间之玄府意)。刘河间的《素问·玄机原病式》中提出：“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”玄府玄冥细微，幽远深奥，非肉眼所能窥见，普遍存在于五脏六腑、组织器官内，是一种至微至小的结构。

络脉分布于人体全身上下、内外表里，形成一个网络通道，无处不在、无所不至，为协调联系脏腑内外整体性的重要结构[2]。如喻嘉言的《医门法律》记载：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络。自内而生者，愈多则愈小，稍大者在俞穴肌肉间，营气所主，外廓由是出诸皮毛，方为小络，方为卫气所主。”络脉根据空间分布可分阳络与阴络，凡循行于皮肤体表络脉即成为阳络，循行于脏腑体内络脉即成为阴络，而经脉则循行于阳络与阴络的中间位置。由此可见，络脉将经脉中线性运行的气血以面性方式弥散于全身，成为布散气血津液、提供营养交换、络属脏腑百骸的网络结构[3]。

1.2 “以通为顺”

在生理功能上，络脉与玄府均为运行气血津液的通道，具有“以通为顺”的特点。

刘河间的《素问·玄机原病式》记载玄府生理功能“泄气液之孔窍也”，并进一步指出：“人之眼耳口鼻舌身意，神识能为用者，皆由升降出入之通利也。”具体地说，玄府为气机升降出入的门户、津液运行的通道，正因为玄府通畅滑利，精、气、血、津液才能深入脏腑官窍，外达肌肉腠理，充分发挥渗灌气液、流通气血、运转神机、调理阴阳等[4]作用。

络脉为经脉系统的分支，分布广泛，表里内外无处不及，是人体中联系表里内外、运输渗灌气血等重要通道，以通为用。络脉的生理功能具有广泛性、多层次性、网络性及络脉双向流动和满溢灌注等特点[5]，具有贯通营卫、渗灌气血、津血互化等作用。人体营养物质运化与吸收功能的正常运行可有助于玄府与络脉通利，只有保持二者通利，才能维持人体的正常生命需要。

1.3 不通致病

在病理上，“玄府闭塞”与“久病入络”均以不通为病。

刘完素认为，玄府“有所闭塞者，不能为用也。若目无所见，耳无所闻，鼻不闻香，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐，毛发脱落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭塞而气液、血脉、营卫、精神不能升降出入故也”，表明玄府闭塞是导致多种疾病的基本病机。气血津液的流通失调、神机运转失常，形成气失宣通、津液不布、痰阻血瘀、神无所用等病变，均可归结为玄府闭塞[6]。

络脉广泛分布于全身内外表里，为运输营养物质的主要“通道”，在病变情况下则易成为邪气循经入里的途径。当病情缠绵或失治误治，易引起络脉不通造成气滞血瘀、痰凝血瘀或气虚血瘀、因虚致瘀等病理，最终因虚、滞、瘀等导致络脉瘀阻而形成络病。故《临证指南医案》云：“初为气结在经，久则血伤入络”，“病久痛久则入血络”，“经几年宿病，病必在络”。此外因络脉本身管径细小狭窄、气血循行缓慢等特点，故在病理不通情况下易加重络脉的阻滞瘀滞，进一步导致气滞、血瘀、痰凝等病理，形成恶性循环。

1.4 以通为治

在治疗上，两者均着眼于“通”，以通为治，用药上均擅用辛味药。

关于玄府闭塞治疗，刘河间主张“以辛散结”，因“……结者，拂郁而气液不能宣通也”，只有“令郁结开通，气液宣行”，方能药到而病除。该方法即“开通玄府法”，主要采用辛窜宣通之品，借其辛窜通利功能，有助于玄府恢复开合通利之效[7]。具体治疗以麻黄、桂枝、乌头、钟乳、木香等辛香和辛温类药物为主，刘氏认为“因热服之，因热而玄府郁结得通，而拂热无由再作……此方散结，无问上下中外，但有益而无损矣。”同时，为了防止辛热、辛温药物药性过于猛烈，主选辛温辛香类药物的同时多佐以“黄芩、石膏、知母、柴胡、地黄、芍药、栀子、茵陈、葱白、豆豉之类寒药消熄用之”，以防过于温燥。

“久病入络”总体以络脉瘀阻为基本病理，因此通络为“久病入络”基本治则。叶氏提出：“医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣”，《临证指南医案》记载：“络以辛为泄”，用药每以辛味为主，因辛热、辛温药物能行、能散、能通，具体药物为川楝子、延胡索、桃仁、降香、丁香、乳香、没药、姜黄、丹参等，方法包括辛温通络法、辛香通络法、辛润通络法等。

2 玄府理论与络病学说相异之处

2.1 形态差异

在形态上，玄府较之络脉更为细微，是一个微观概念，而络脉则相对较为宏观。

刘河间在《素问·玄机原病式》中将玄府定义为“玄微府”，提示玄府结构幽微，非肉眼所能窥见。吕氏[8]认为这种至微至小的微观结构，为中医学人体结构的最为细小单位，玄府的微观结构特点完善了中医藏象系统结构层次。王明杰[9]认为玄府不仅泛指普遍存在于机体的一切组织、器官中无数细微孔窍，还包括各孔窍间纵横交错的联系渠道，构成气机升降出入的结构基础。陆氏[10]认为王明杰教授所述纵横交错的渠道即为络脉，玄府作为络脉与其它组织结构相连、与外相通的门户，可构成人体经络体系更加细小的结构单位，络脉主运输精微，故玄府代络脉行使其功能。因此，玄府的形态较络脉更为细小，是一个微观概念，而络脉相对而言则较为宏观。

2.2 生理差异

在生理上，玄府与络脉具有相同的沟通表里、渗灌气血等作用，此外玄府还有运转神机的功能。

神为人体生命活动的总称，是对人体生命现象的高度概括[11]。《灵枢·本神》云：“生之来谓之精，两精相搏谓之神”，《灵枢·平人绝谷》又云：“神者，水谷之精气也。”可见神的产生与人体精气关系密切，神必须依赖后天水谷精气的不断充养，方能精充气足，血充神旺。精、气、血、津液等为人体脏腑功能活动的物质基础，又是神机运转的物质基础，同时还是神的表现形式[11]。因此，玄府作为气液流通基本途径，伴随气的升降出入、津液流通和气血渗灌，生命才能表现出有神。如两目灵活、明亮有神、面色荣润、含蓄不露、神志清晰、表情自然，肌肉不削、反应灵敏等[12]，正如《灵枢·六旨微大论》所记载：“出入废，则神机化灭，升降息，则其立孤危。”

2.3 病理差异

在病理上，玄府功能障碍易出现神志异常或隐性水肿，而络脉阻滞则易生包块。

玄府具有运转神机的功能，而脑又为元神之府、人神之所居，脑内玄府丰富，气液流通最旺，血气渗灌最多，一旦脑内玄府闭塞，造成气液流通和血气渗灌障碍，必然引起神机运转失常，出现临床上的神志障碍。常氏[13]将玄府基本病理病变概括为两种：开阖通利太过和开阖通利不及。故脑玄府病变表现主要表现为两个方面：神志出而不入，因神志出而难入，轻者表现为失眠、健忘、烦躁等，重者表现为癫狂等；神志入而不出，因神志入而难出，常表现为抑郁、沉默、痴呆独语等主要病症[14]，甚者临床表现为“中风”的病证，如动作不能、言语不利、神志异常、半身不遂等[15]。常氏[16]认为玄府重要生理功能为流通津液，是机体赖以滋润的源泉，故玄府可称为“津液之海”。玄府出现病变则津液不能渗灌，津血互化丧失，易酿生水浊，形成以水浊为主体的复杂病邪群，即“水淫玄府”，其临床主要表现为隐性水肿，即使四诊手段亦难以察觉。

郭子光教授[17]认为久病入络临床特点主要包括三个方面，即“病久顽固不愈，有固定疼痛部位或包块较为固定的发作性症状，一般活血化瘀和缓解症状的药物无效或效果不明显。”刘氏[18]认为久病入络典型表现有疼痛、包块、闷胀、出血、寒热、发黄、肌肤甲错、面目黧黑、青筋暴露或皮间有血缕赤痕、脉涩、舌质紫暗或有瘀点。喻嘉言的《医门法律》云：“至络中邪盛，……为血为气，为痰饮，为集聚，种种有形，势不能出于络外。”因此，久病入络主要表现为络阻，即络脉的血行不畅，出现以包块、疼痛为主要病变。

2.4 治疗异常

在治疗上，刘河间的开通玄府以辛味药物为主，而叶天士的通络大法多用虫蚁和补虚药物。

如前所述，刘河间的开通玄府以辛味药物为主，不做赘述。叶天士的通络大法主要包括辛温通络法、辛香通络法、辛润通络法、虫蚁通络法、补虚通络法等，其中虫蚁通络和补虚通络为叶氏的一大创新，其《临证指南医案》中指出：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”，该法为“圣人另辟手眼，以搜剔络中之邪，治经千百，历有明验。”叶天士认为络病有虚实之别，络实者主要采用辛味药、虫类药通之，络虚者应予通补兼施、寓通于补，即“大凡络虚，通补最宜”，主张“气虚则补中以行气，血衰则养营以通络”，治疗多选人参、黄芪、当归、炙甘草、大枣、枸杞子、阿胶等补益药联合辛味药物，以达通补结合的目的。

3 结语

综上所述，玄府与络脉均遍布全身上下内外的微小结构，但玄府较之络脉更为细微，是一个微观概念，而络脉相对而言较为宏观；生理上两者均为运行气血津液的通道，具有以通为顺的特点，但玄府除具有与络脉相同的沟通表里、渗灌气血等作用外，还具有运转神机的功能；在病理上，“久病入络”与“玄府闭塞”均因不通为病，同时玄府功能障碍表现为神志异常及隐性水肿，而络脉阻滞则易生包块；治疗上均着眼于“通”，以通为贵；用药上均擅用辛味药，叶天士的通络大法多采用虫蚁及补虚药物。二者各方面联系密切，就其精神实质而言，叶天士的络病学说与玄府理论一脉相承[19]。

叶天士的络病理论与刘河间的玄府理论均为中医学重要病机学说，吕德[20]认为玄府理论的地位和作用包括：微观通道完善了中医藏象系统的结构层次；其通利功能保证了人体生命活动所需基本物质的输布环流；玄府闭塞病机充实了中医学对疾病认识的微观病机理论；开通玄府法发展了中医学治疗独具特色的治则理论。邱氏[21]认为络病理论开创了指导脏病辨治的先河，开拓了疑难杂病的辨证思路，提高了疑难杂病的治疗效果。

综上所述，从玄府理论和络病学说的内涵、分布、生理、病理及治疗等特点，比较分析两者共通之处、相异之点，对拓宽视野、寻求中医临床新思路和新方法有着巨大价值。

[1] 邱幸凡.络脉络病理论及其临床意义[J].湖北中医杂志,2008，30(6):22.

[2] 孙良生,余海彬.久病入络学说的内涵及生理功能简释[J].中医药学刊,2004,22(10):1904.

[3] 吴以岭.络病学说形成与发展的三个里程碑(一)[J].疑难病杂志,2003,4(2):90.

[4] 罗再琼.浅论玄府[J].辽宁中医药杂志,2008,35(12):1853-1854.

[5] 周小平.络病的基本概念与病理特点探析[J].中医药学刊,2002,20(6):724.

[6] 罗再琼.“玄府”：藏象理论的微观结构[J].中医杂志,2011,52(16):1354-1356.

[7 ] 常富业,王永炎.论开通玄府[J].中国临床康复,2005,9(39):128.

[8] 吕德.论玄府在中医理论中的地位和作用[J].中医杂志,2013,3(54):539.

[9] 王明杰.玄府论[J].成都中医学院院报,1985,8(3):1-4.

[10] 陆鹏，张茂平.论“玄府为络脉之门户”[J].中医临床研究,2010,2(21):5.

[11] 朱文锋.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社,2002:35.