自制带膜支架抢救冠状动脉介入术中冠状动脉严重穿孔1例

赵继先，张宏考，肖俊会，聂炜娟，黄玉兰

短篇报道

自制带膜支架抢救冠状动脉介入术中冠状动脉严重穿孔1例

赵继先，张宏考，肖俊会，聂炜娟，黄玉兰

冠心病；介入治疗；带膜支架

患者，男，62岁。因劳力性胸痛1年，加重1d入院。1年前出现活动后胸骨下段疼痛，呈闷胀痛，每次持续2min，休息后可自行缓解，未特殊治疗。1d前无诱因胸痛再发，程度加重，持续10min后渐缓。门诊以“冠心病”收入。有长期大量吸烟史，否认高血压病、高脂血症、糖尿病病史。心电图示：窦性心动过缓；左室高电压。诊断：冠心病，不稳定型心绞痛。冠状动脉造影：冠状动脉呈右优势型，左前降支(LAD)开口后85%节段狭窄并钙化，右冠状动脉(RCA)第一、二段长节段70%～85%狭窄，钙化不明显。行冠状动脉介入治疗。先于前降支近段成功植入雅培Xience V药物支架。再行右冠状动脉介入，先用球囊进行预扩张，再于远端至近端依次植入3.0mm×29.0mm(12atm)、3.5 mm×29.0mm(12atm)乐普公司同心药物支架，支架送入、释放均顺利。当右冠状动脉第2个支架释放后行造影检查见RCA近段造影剂喷射样外漏，呈典型的III型冠状动脉穿孔急性心包填塞表现，同时患者胸闷、胸痛，烦躁不安，继而恶心呕吐、血压下降、心率减慢、发绀、意识淡漠，测血压60/40mm Hg。因无成品带膜支架，遂紧急自制“带膜”支架，把先前的3.0mm×29.0mm支架球囊剪下，套在另一个3.0mm×29.0mm的支架上，用缝线活结结扎。送至原支架内冠状动脉破裂处9 atm释放，造影剂外渗明显减少。而后紧急行心包穿刺，留置导管引流。送回监护病房严密观察，继续服用阿司匹林100mg/d、氯吡格雷(波立维)75 mg/d及他汀类、硝酸酯类药物。术后患者血压稳定在120～110/80～70mm Hg，术后前3d心包引流分别为60ml、40ml、20ml，颜色渐变为淡黄。第5天拔出引流导管，患者自觉症状好转，逐渐床上活动。15 d后出院。

讨论冠状动脉穿孔是冠状动脉介入治疗(PCI)术中最严重的并发症之一，也是导致死亡的主要原因之一[1～4]。随着冠状动脉介入治疗量的增多、适应证的扩展、新型冠状动脉介入器械和介入技术的不断创新发展，冠状动脉穿孔发生率也有所增高。文献报道，PCI治疗并发冠状动脉穿孔的发生率为0.15%～2.5%[5]。冠状动脉穿孔多发生于高龄、糖尿病患者，是否存在性别差异尚无定论。在发生穿孔的患者，冠状动脉B2与C型病变占70%～95%，多为钙化病变、偏心病变、CTO病变、分叉病变和严重扭曲病变[6～8]。

冠状动脉穿孔分为4型。通常认为I型穿孔相对良好，通过延时球囊扩张、逆转抗血栓治疗等往往能得到成功处理。对于II型和III型冠状动脉穿孔，若破裂血管较小，可以设法完全闭塞该血管，若血管较粗大，使用带膜支架修补穿孔的冠状动脉是最好方法[9]。若无法得到带膜支架，可考虑自制带膜支架。若穿孔较大并伴有严重心肌缺血、血流动力学紊乱或经非手术治疗后仍持续出血的患者需要外科急诊手术。

本例患者右冠状动脉病变呈典型C型病变，长约50mm，迂曲、钙化，属于低成功率、高危险性病变。出现撕裂范围较大，属于III型冠状动脉穿孔，并迅速出现了心包压塞的症状和体征。由于导管室无成品带膜支架，遂自制带膜支架有效地封堵住穿孔，为下一步治疗赢得了机会，并成功地挽救了患者生命。抢救体会：(1)术中仔细阅读影像资料并及时发现问题很重要。术后复习造影结果，在球囊扩张右冠状动脉时似有造影剂外渗。(2)在支架释放加压时，囊内压力突然下降，复查冠状动脉造影已经出现严重冠状动脉穿孔，退出支架球囊发现球囊已破裂。提示在冠状动脉介入操作时若球囊内压力突然衰减，不仅要考虑球囊破裂，更要警惕冠状动脉穿孔发生的可能。(3)导管室储备带膜支架有利于手术安全，但是在紧急情况下，自制带膜支架也能挽救患者生命，并为以后进一步病变处理赢得机会。

1 Ellis SG， Ajluni S，Arnold AZ，et al．Increased coronary perforation in the new device era．Incidence，classification，management and outcome [J]．Circulation，1994，90(6):2725-2730．

2 Smith SC Jr，Feldman TE，Hirshfeld JW Jr， et al．ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention：a report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(ACC/AHA/SCAI writing committee to update the 2001guidelines for percutaneous coronary intervention)[J].J Am Coll Cardiol，2006，47(1)：el-121．

3 King SB，Smith SC Jr，Hirshfeld JW Jr ，et al．2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous coronary intervention：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines：2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention，Writing on Behalf of the 2005 Writing Committee[J]．Circulation，2008，117(2):261-295．

4 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)[J]．中华心血管病杂志，2009，37(1)：4-25．

5 Gruberg L，Pinnow E，Flood R，et al.The incedence， management and outcome after coronary artery perforation during coronary percutaneous intervention:a single center experience[J].J Am Coll Cardiol，2000，35(Suppl A):32A.

6 Wong CM， Kwong Mak GY， Chung DT. Distal coronary artery perforation resulting from the use of hydrophiliccoated guidewire in tortuous vessels[J]. Cathet Cardiovasc Diagn， 1998，44(1):93-96.

7 Corcos T， Favereau X， Guerin Y， et al. Recanalization of chronic coronary occlusions using a new hydrophilic guidewire[J]. Cathet Cardiovasc Diagn， 1998，44(1):83-90.

8 Ellis SG，Ajluni S,Amold AZ,et al.Increased coronary perforation in the new device era: ncidence， classification，management and outcome[J].Circulation，1994，90(6):2725-2730.

9 Hammoud T， Tanguay JF， Rios F， et al. Repair of left anterior descending coronary artery perforation by Magic Wallstent implantation[J]. Catheter Cardiovasc Interv， 1999， 48(3):304-307.

442000 湖北医药学院附属人民医院心内科/十堰市人民医院心内科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.031

2013-11-20)