系统性红斑狼疮并发周期性血小板减少3例

叶志勤，杨德才，尹谢添，熊丽桂

罕少见病例

系统性红斑狼疮并发周期性血小板减少3例

叶志勤，杨德才，尹谢添，熊丽桂

红斑狼疮，系统性；血小板减少，周期性；临床分析

系统性红斑狼疮(SLE)是一种可累及全身多系统的自身免疫性疾病，血小板减少在SLE并发血液系统受累中尤为常见[1]。 周期性血小板减少(CTP)临床上少见，特点是血小板数量呈周期性下降，发作和间隔有时间规律性。SLE并发CTP时，极易单纯诊断为SLE伴发血液系统受累，而忽视CTP存在。现就我院住院的3例SLE并发CTP患者的临床资料进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年8月—2011年12月于我院住院并确诊为SLE并发CTP患者3例。诊断均符合1982年美国风湿病学会(ARA)的SLE诊断标准，后并发血小板数量呈周期性波动，其周期相对稳定。3例患者具体资料见表1。

1.2 检查方法 对3例患者均进行3个完整周期的血象(平均每周1次，血小板<20×109/L时每天1次)及免疫抗体水平监测， 辅以骨髓象检查，实验室检查结果见表1。

1.3 治疗及转归 血小板<20×109/L时予以甲泼尼松龙琥珀酸钠500mg/d，连续静滴3d后恢复到原有甲泼尼松龙片维持剂量口服；血小板<10×109/L时予以输注血小板，人免疫球蛋白20g/d静脉滴注3d；同时予以环孢素A、升血小板胶囊治疗。 3例患者治疗前后血小板波动周期时长均无明显差异；血小板减少时长由治疗前5～11d缩短到治疗后4～8d；血小板最低值治疗前后无明显差异 。

1.4 典型病例 患者，女，28岁。因间断发热伴颜面皮疹2年，加重1周入院。查体：T 37.4℃。颜面可见暗褐色蝶形皮疹，不高于皮面，周身皮肤未见出血点。HR 89次/min，心音略低钝。双肺呼吸音清晰。腹软，肝右肋下未触及，脾左肋下1cm，质软，无压痛。双下肢不肿。实验室检查：抗核抗体1∶320，抗ds-DNA(+)。血小板波动在(16～416)×109/L，呈周期性波动，波动周期24～30d，血小板最低值出现在月经来潮前8～10d，减少时长8～11d。血小板减少时：增生明显活跃，粒∶红为2.89～3.72∶1。骨髓象：粒系占69%～75%，比例增高，各阶段可见且比例正常。偶见类巨变，核浆发育不平衡。红系占24%～30%，各阶段可见，比例、形态大致正常。全片(2cm×3cm)共见巨核细胞4～10个，未见产血小板巨核细胞。血小板散在、少见。意见：粒系增生，巨核细胞减少骨髓象。血小板正常时，全片共见巨核细胞90～118个，其中产血小板巨核细胞16个。血小板小堆分布，易见。意见：三系增生骨髓象。诊断：系统性红斑狼疮并发周期性血小板减少。治疗：在常规甲泼尼松龙、羟氯喹、来氟米特、环孢素A及对症治疗基础上，当血小板减少<20×109/L时予以甲泼尼松龙琥珀酸钠500mg/d，连续静脉滴注3d后恢复到原有甲泼尼松龙片维持剂量口服。患者皮疹颜色消退；血小板波动周期22～28d；血小板减少时长缩短到5～8d；血小板值波动在(19～398)×109/L。

2 讨 论

SLE是一种以多种自身抗体形成为特征的自身免疫系统疾病。广泛的免疫激活，尤其以T和B淋巴细胞的高度活化产生和功能异常，导致多种自身抗体产生，从而累及到多系统[2]。血小板减少是常见的血液系统受累表现，约有7%～30%的SLE患者发生血小板减少[2]。一项对182例患者的回顾性研究显示[3]：SLE患者血小板减少及严重血小板减少的发生率分别为19.2%及4.4%，其中31.4%的患者会有出血表现；血小板减少与脾大、肾功能异常、动脉血栓形成、白细胞减少、C3低水平明确相关[4，5]。另一项研究显示自身免疫性溶血性贫血同样和血小板减少有关[3]。在临床上积极治疗SLE原发病，而血小板数值波动与治疗无明显相关，或呈周期性波动时，应考虑是否并发CTP。

CTP是以一种以血小板数周期性下降和恢复正常为特征的少见疾病，目前病因尚不清楚，推测可能与体内激素水平、巨核细胞周期性下降、自身免疫性血小板破坏有关。CTP部分为特发性，还有一部分伴有血液学或其他系统的基础性疾病。由于与特发性血小板减少性紫癜(ITP)症状极为相似，CTP易被误诊为ITP，但ITP的常规治疗如激素治疗、静脉注射人免疫球蛋白、脾脏切除等常常对CTP无效，因此将CTP与其他原因所致的血小板减少相鉴别是十分必要的。CTP有2点较为独特的表现：一是血小板回升与脾切除术无关，二是女性患者血小板数的最低值常出现在月经期[6]。 Yamauchi等[7]于2008年报道了1例干燥综合征合并CTP的患者，发现该患者血小板数量的波动与PA-IgG呈反比，与巨核细胞数量及集落刺激因子呈正比。Yujiri等[8]报道1例慢性甲状腺炎合并CTP患者，该患者的血小板生成素(TPO)水平与网织血小板比例(IPF)的升降相一致，而这2项指标与总血小板数成反比关系。反映机体对血小板的周期性下降有代偿功能，在血小板降低时通过产生TPO，进而刺激巨核细胞生成网织血小板而使血小板数恢复正常。本组3例患者中，可以发现血小板最低值并未出现在月经期，而在月经前1～2周；其发病与抗ds-DNA、抗Sm、抗心磷脂抗体水平无明显相关性。

SLE并发CTP尚缺乏有效的治疗方法。首先应对患者进行密切的周期性观察，并可采用激素治疗、静注人免疫球蛋白、脾脏切除[9]，但疗效均有待观察。近年来，有报道小剂量利妥昔单抗(100mg/周)对难治性血小板减少也有部分缓解[10]。本组3例患者血小板呈周期性波动，与激素治疗的剂量及治疗时间并无相关。第2例患者对大剂量甲泼尼松龙冲击治疗及包括硫唑嘌呤、长春新碱在内的免疫抑制剂治疗都无明显反应。治疗方法有待进一步研究。

1 蒋明, 朱立平, 林孝义.风湿病学[M].北京:科学出版社,1995：1001-1041.

2 Tolusso B, Fabris M, Gremese E, et al.Platelet GPIIb/IIIa (PIA 1/2) polymorphism in SLE: clinical and laboratory association[J].Ann Rheum Dis, 2003, 62(8):781-782.

3 Domiciano DS, Shinjo SK.Autoimmune hemolytic anemia in systemic lupus erythematosus: association with thrombocytopenia[J].Clinical rheumatology，2010, 29(12):1427-1431.

4 徐宁,乔颖,李尚珠.以特发性血小板减少性紫癜为首发症状的系统性红斑狼疮合并自身免疫性溶血性贫血二例[J].中国医药，2010，5(1):85.

5 李春珍，张东风，刘福娟,等.儿童隐匿型系统性红斑狼疮4例[J].疑难病杂志，2013，12(11)：888.

6 Go RS.Idiopathic cyclic thrombocytopenia[J].Blood reviews，2005,19(1):53-59.

7 Yamauchi N, Muramatsu H, Inomata H, et al.Cyclic thrombocytopenia complicated with sjogren syndrome and the mechanism of periodic platelet count fluctuation[J].The Japanese Journal of Clinical Hematology，2008, 49(8):658-663.

8 Yujiri T, Tanaka Y, Tanaka M, et al.Fluctuations in thrombopoietin, immature platelet fraction, and glycocalicin levels in a patient with cyclic thrombocytopenia[J].International Journal of Hematology，2009, 90(3):429-430.

9 Li R, Liu G, Wang K,et al.Splenectomy for thrombocytopenia associated with systemic lupus erythematosus in 11Chinese patients[J].Rheumatology International，2011, 31(1):9-15

10 Chen H, Zheng W, Su J, et al.Low-dose rituximab therapy for refractory thrombocytopenia in patients with systemic lupus erythematosus：a prospective pilot study[J].Rheumatology (Oxford)，2011, 50(9):1640-1644.

430061 武汉，湖北省中医院风湿科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.038

2013-11-06)