急性缺血性卒中患者多维认知功能评估研究

袁莉，李秋俐，尹世敏，程大志，冯枫，王磊

卒中后认知功能障碍发生率较高，急性卒中后约66.7%患者会出现认知障碍[1]。但目前针对缺血性卒中急性期的评估比较少，而对于认知功能受损的范畴及受损发生率也不尽相同[2]。但是也有研究发现卒中急性期的认知功能测验有助于认知功能及肢体活动功能预后的判断[3]。因此，急性期缺血性卒中的认知评估具有较好的临床价值。本文旨在利用临床常用简易精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）、中文版蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）基础上，采用多维认知评估系统探讨评估急性缺血性卒中患者认知功能障碍的特点，为临床认知功能的评估诊断提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象 本研究为横断面研究，连续入组2013年8月～2014年4月第二炮兵总医院神经内科住院和门诊的发病14 d内的急性缺血性卒中患者44例，性别、年龄、教育水平、既往病史匹配的无缺血性卒中者44例为对照组。所有患者均为右利手。本研究通过第二炮兵总医院伦理委员会批准，所有患者均在就诊3 d内完成颅脑磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查并签署知情同意书。

1.2 入组标准 急性缺血性卒中组：①符合2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组编撰的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[4]；②年龄40～85岁；③卒中发病14 d内；④无感觉性失语，视力和听力尚可，无明显肢体活动障碍，能够完成评估测查。

对照组：①无卒中病史；②颅脑MRI未发现新发卒中病灶；③年龄40～85岁；④知情者老年人认知功能减退问卷（Information Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly，IQCODE）提示正常。

1.3 排除标准 ①已知的抑郁症和精神病患者；②已知的可能导致轻度认知功能障碍的系统性疾病（如肝肾功能不全、心脏病、甲状腺疾病）；③已知的代谢性疾病（维生素B12缺乏）、感染性疾病（艾滋病、梅毒等）；④已知的可能导致认知功能障碍的其他神经系统疾病（如脑外伤、癫痫、脑炎、脑积水、脑肿瘤、多发性硬化、放射性损伤等）。

1.4 研究方法 所有研究对象均由经过培训的神经内科专科医生使用统一的指导语对患者进行多维认知评估［包括选择反应时测验、瑞文推理测试、数字序列推理测验、简单数字计算、数字大小比较测验、言语工作记忆测验、空间工作记忆测验、词语辨析测验、词语记忆测验、图片记忆测验、颜色Stroop测验（执行功能）、语义流畅性测验］、MMSE[5]、MoCA[6]。除MMSE、MoCA、瑞文推理测试（简化版），其余所有测验均来自于北京师范大学认知神经科学与学习国家重点实验室多维心理网络平台（www.dweipsy.com/lattice），MMSE、MoCA测评、瑞文推理测试（简化版）也可借助多维心理网络平台实施。选择反应时测验主要考察反应能力和基本视知觉能力；简单数字计算测验、数字大小比较测验考察计算能力；词语回忆测验采用改编自Gabrieli（1998）的词语记忆研究[7]里的测验，图片记忆测验类似于Brewer等的研究[8]，测验个体学习和记忆能力；言语工作记忆测验改编自韦氏智力测验中的数字广度任务[9]，数字越多代表容量越大；空间工作记忆测验任务类似于Corsi组块任务[10]，集中性值越高代表空间工作记忆能力越强；词语辨析测验类似于Mummery等和So & Siegel的研究[11]；Stroop颜色判断测验测查信息加工冲突能力，可以评估执行功能，该测验改编自Stroop在1935年的实验[12]；用来考察个体的语义记忆能力的是语义流畅性测验。语义流畅性任务改编自Monsch的测验[13]，以平均答对的物体个数来评估记忆能力。每一项量表需要5～10 min，出于患者耐受性和结果的客观性考虑，一般分为3次进行评估，总共约1.5 h。另外，对照组入组时需通过IQCODE测评，结果正常方可入组。MMSE、MoCA结果以总得分表示，而多维认知功能测验数量指标主要采用校正后的正确题数、正确率和准确度表示。比较两组患者在这些测验得分上的差异，以了解急性卒中后患者认知功能差异情况。

1.5 资料收集 根据颅脑MRI记录患者的发病部位，本研究中将额叶、顶叶、侧脑室、半卵圆中心类属于前循环，枕叶、小脑、脑干、丘脑类属于后循环。根据患者陈述和既往史病历查询记录其既往病史，包括高血压、糖尿病、高血脂。

1.6 统计学处理 数据采用SPSS 18.0软件包进行统计学处理。符合正态分布的计量资料采用表示，若不符合正态分布，计量资料采用中位数、四分位数间距表示。考虑到性别、年龄、教育水平会影响两组之间的差异比较，将性别、年龄、教育水平作为协变量，计量资料在组间比较采用协方差分析；计数资料用频数或百分数表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 基线资料比较 急性缺血性卒中组44例（男29例，女15例），对照组44例（男25例，女19例）。其中在急性缺血性卒中组中，患者卒中部位前循环28人，后循环16人。对基本资料和危险因素分析发现，年龄、性别、教育水平、既往病史方面两组患者差异无显著性（P＞0.05）（表1）。

2.2 急性缺血性卒中组与对照组认知功能的比较

2.2.1 急性缺血性卒中组与对照组MMSE、MoCA评估的比较 急性缺血性卒中组与对照组的MMSE总分（P=0.012）、MoCA总分（P=0.025）差异均具有显著性（表2）。

表1 急性缺血性卒中组、对照组基线资料比较

表2 急性缺血性卒中组、对照组MMSE、MoCA比较

2.2.2 急性缺血性卒中组与对照组多维认知功能的比较 为避免年龄、性别、教育水平因素对本研究的影响，两组之间认知功能进行协方差分析。与对照组比较，急性缺血性卒中组在简单计算测验（P=0.007）、数量大小比较测验（P=0.008）、图片记忆测验（P=0.009）、空间工作记忆测验（P=0.004）、词语辨析测验（P=0.008）、颜色判断Stroop测验（执行功能）（P=0.000）得分方面差异具有显著性；在选择反应时测验、瑞文推理测验、数字序列推理测验、词语记忆能力测验、言语工作记忆测验（正向，反向）、语义流畅性测验得分与对照组相比差异无显著性（表3）。

3 讨论

卒中后认知功能下降在临床上比较常见[14]，目前常用的MMSE、MoCA，因其操作简便、耗时少，广泛用于筛查认知功能障碍患者。然而，大脑认知功能具有相对的领域特异性，需要从不同维度评估脑功能。多维心理评估系统是基于计算机网络的心理学和脑科学研究及应用平台，可从注意力、推理能力、计算能力、即刻回忆、工作记忆、语义理解能力、执行功能等多个维度系统评估认知功能。本研究中运用多维认知评估系统对急性缺血性卒中组与性别、年龄、教育水平匹配的对照组进行对比研究，并在分析中进行了协方差分析，很大程度上减少了这些因素的影响，更为客观、系统地评估了急性缺血性卒中患者的认知功能。

林琬[15]纳入急性缺血性卒中患者44例和正常对照组30例，采用MMSE、MoCA进行认知测评，结果发现在计算力、执行功能方面差异存在显著性。Sanela等[16]曾对194例急性卒中患者的认知功能进行前瞻性研究，发现有30.4%的患者出现计算力障碍。陈文利等[17]通过颜色Stroop测验测评比较急性缺血性卒中患者与健康对照组的执行功能，发现两组患者在执行功能方面差异存在显著性。Rasquin等[18]曾对102例缺血性卒中患者进行为期1年的随访，发现认知功能下降领域中执行功能受损比较明显。有研究采用程灶火教授编制的多维记忆评估量表对发病15 d内的首次缺血性卒中30例患者和30例对照组比较，卒中组与对照组在空间工作记忆、图片即刻回忆方面差异具有显著性[19]。Yassuda等[20]采用Rivermead行为记忆测验（Rivermead Behavioural Memory Test，RBMT）对195例正常对照组、卒中后轻度认知障碍患者、阿尔茨海默病患者进行测查，发现与对照组相比卒中后轻度认知障碍患者在图片即刻回忆、即时回忆方面有明显下降。张云燕[21]采用韦氏成人量表中语言、执行分量表对住院期间66例缺血性卒中患者和30例对照组患者进行评估，发现两组患者在语言理解、执行功能方面差异具有显著性。Bersano等[22]对48 h内入院的9594例卒中患者进行语言能力测查，发现30%～38%的患者罹患失语症，表现为运动性失语、理解性失语等。本研究通过多维心理评估发现急性缺血性卒中患者在计算能力、数量大小认知能力、空间工作记忆能力、图片即刻回忆能力、语言理解能力、执行功能结果显著低于对照组，从另一个角度验证了既往研究结论。

表3 急性缺血性卒中组、对照组多维认知功能比较

周楷等[23]采用听觉词语学习测验（Audio Verbal Learning Test，AVLT）中文版测验对40例急性期缺血性卒中患者和20例健康对照组的词语即刻回忆能力进行对照研究，发现两组患者在即刻回忆能力方面差异无显著性。王展等[24]对非关键部位缺血性卒中组与正常对照者的数字广度测验，比较发现两组在言语工作记忆能力方面差异无显著性，本研究结论与其结果一致。Hall等[25]曾对488例缺血性卒中患者和45例正常组的语言流畅性进行评估，发现不同的时间间隔得到的结果经统计得出不一致的结论。结合既往研究，均选用的是匹配的对照组研究，研究对象病程时间接近，尽管对患者例数不完全相同，对同样的认知能力的评估采取了不同的研究工具，但与本研究的结论一致。

综上，本研究证实相比较同年龄段人群，缺血性卒中急性期患者只是部分认知功能出现明显衰退，并不是所有认知功能都已经出现障碍。目前血管性认知障碍研究重点主要集中在记忆障碍和执行功能方面，但是其他方面的认知功能损害也可能明显影响患者的生活质量[2，26]，因此对缺血性卒中患者需要更全面地评估认知状态。虽多维认知评估系统首次在急性缺血性卒中患者中应用，却从一定意义上也提示多维度的认知评估系统可以更为全面、系统地评估认知功能，也可以为评估急性缺血性卒中后的认知功能选择合适的工具提供参考依据。

但本研究的样本量较少，并未就急性缺血性卒中患者的病灶大小、部位进行进一步分析；缺乏患者患病前的认知评估及后期的随访资料，因此有待展开更大样本的前瞻性研究以进一步详细了解患者急性期的认知功能缺损情况及患者的发病部位、病灶大小对认知功能的影响。

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【点睛】

初步探讨了急性缺血性卒中患者多维认知功能特点，为选择全面的、系统的评估工具提供参考根据。