原发干燥综合征合并神经系统损害1例报告

王宗立，黄雨蒙，左晶晶，张宏

1 病例介绍

患者，女性，56岁，因“四肢麻木2月余，加重伴头晕2 d”于2012年10月8日入院。患者于2个月前无明显诱因出现四肢末梢麻木，伴有胀痛，触摸时呈针扎样疼痛，有手套、袜套样感觉，同时伴有记忆力下降，反应减慢，表现为经常忘记熟悉的人名，忘记早晨吃什么饭等，无肢体乏力，无头痛头晕；无发热，无抽搐，无言语障碍，无二便障碍，发病后5 d曾到外院就诊，考虑末梢神经炎，给予营养神经治疗14 d，病情无明显缓解，2 d前患者四肢麻木较前加重，由末梢上延到双肘、双膝，且疼痛难以忍受，同时出现头晕，无视物旋转，无恶心、呕吐，伴有蹲起困难，走路不稳，曾摔倒1次，为进一步诊治来我院就诊，门诊拟诊为“头晕待查”收入院。

既往史：既往结节性甲状腺肿手术病史20余年，阑尾炎手术史19年，无脑梗死病史，无高血压及糖尿病病史，家族无特殊病史。发病前无感冒、感染病史，平日怕冷，有口、眼干燥症状、无光过敏、关节疼痛。

入院查体：体温36.2℃，脉搏60次/分，呼吸20次/分，左侧血压100/60 mmHg，右侧血压125/70 mmHg，皮肤、黏膜无黄染、皮疹，表浅淋巴结未触及肿大；心、肺、腹检查未见异常；神经系统查体：神志清，言语流利，记忆力减退，反应迟钝，双瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肢体肌力5级，肌张力正常，双下肢跟腱反射减退，四肢末梢痛温觉减退，双膝以下轻触觉消失，音叉振动觉减退，双侧病理征未引出。

辅助检查：

实验室检查：甲状腺功能（2012-10-8）：促甲状腺激素（thyrotropin，thyroid stimulating hormone，TSH）：1.36 μIU/ml（正常值0.27～4.20 μIU/ml），总TT4：103.30 ng/ml（正常值42～135 ng/ml），总TT3：1.39 ng/ml（正常值0.78～2.20 ng/m l），F T4：14.11 p m o l/L（正常值8.07～26.27 pmol/L），FT3：5.36 pmol/L（正常值3.09～9.83 pmol/L），抗甲状腺过氧化酶抗体（antithyroid peroxidase，ATPO）：0.4 U/ml（正常值0～9 U/ml），抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroid globulin，ATG）：47%（正常值10%～30%），促甲状腺素受体抗体（thyrotropin receptor antibody，TRAB）：37%（正常值10%～20%）。抗干燥综合征（Sj gren syndrome，SS）A抗体阳性（+），抗R0-52阳性（+），抗着丝粒抗体（human centromere protein，CENP B）阳性（+），抗核抗体着丝点型1∶1000（参考值1∶100），肝肾功能、血糖、血脂、血离子未见异常。

心脏彩超（2012-10-10）：未见异常。

经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）（2012-10-8）：左侧大脑中动脉血流减慢，椎动脉血流未见异常。

颅脑磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（2012-10-9）：双侧放射冠区脑血灶，双侧小脑齿状核对称异常信号影，考虑急性缺血性改变（图1）。

磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）（2012-10-9）：左侧大脑中动脉、大脑后动脉管径僵硬，多处节段性狭窄，扩张，呈串珠样改变（图2）。

肌电图（2011-10-8）：所检腓总神经、胫神经运动支潜伏期延长，神经传导速度减慢，腓浅神经、腓肠神经感觉支神经传导未引出，余未见特殊改变。

图1 患者颅脑磁共振成像（2012-10-9）

图2 患者颅脑磁共振血管成像（2012-10-9）

体部计算机断层扫描（computed tomography，CT）（2012-10-8）：右侧结节性甲状腺肿。

心电图示：窦性心律，ST-T低平。

口腔下唇腺活检病理：送检组织中见片状分布的腺体，小叶结构存在，部分导管扩张，局部灶性腺体萎缩，间质纤维组织增生，血管扩张，并见灶性淋巴细胞及浆细胞聚集（淋巴细胞浸润灶大于2个，4 mm2），考虑：（唇腺）唇腺组织萎缩伴慢性炎症。

入院诊断：小脑梗死

周围神经病诊治经过：入院后给予营养神经等治疗，因患者存在头晕症状，予入院后第2天完善颅脑MRI及MRA检查，结合患者持续头晕症状及DWI提示缺血性改变，故诊断小脑梗死；因患者眼干及口腔干燥，分别请眼科、口腔科会诊，行Schairmar试验（+），诊断“双眼干燥征、口腔干燥综合征”，完善相关免疫系列检查，结合颅脑MRA及免疫系列结果提示血管炎性改变，考虑免疫系统疾病，请风湿科会诊，临床诊断为干燥综合征，符合2002年国际风湿病学会关于原发干燥综合征诊断的修订标准[1]，给予甲基强的松龙冲击抗炎、改善微循环等治疗后，患者头晕、四肢麻木及疼痛症状明显缓解。

出院诊断：脑梗死

椎-基底动脉系统

其他明确病因型卒中

慢性炎性自身免疫性疾病

原发干燥综合征

周围神经病

随访3个月患者四肢活动自如，无头晕，无明显肢体麻木，未诉其他不适症状。

2 讨论

干燥综合征为累及全身各脏器及多系统的慢性炎性自身免疫性疾病，其发病机制为血管炎和非血管炎（或）炎性细胞作用于神经或肌肉组织而引起一系列病理改变[2]。国外研究显示，10%～30%的原发干燥综合征（primary Sj gren syndrome，PSS）患者可出现神经系统病变[3]，中枢和周围神经系统均可累及，以周围神经受累较常见，中枢神经病变多为个案报告，神经系统病变发生率可达50%以上[4]。

PSS周围神经系统损伤为多水平、多灶性，表现为对称性周围神经病、脑神经麻痹、多发性神经病、感觉性神经病（包括感觉性神经元神经病）和自主神经病等，其中单纯感觉性神经病常被认为是其特征性的表现。临床表现为肢体麻木、乏力、疼痛，末梢感觉障碍，腕管综合征等[5]。PSS合并周围神经病变的早期诊断较为困难，有学者提出感觉神经，尤其是腓肠神经的电生理检查最为敏感[6]。本病例肌电图提示所检神经运动支潜伏期延长，神经传导速度减慢，感觉支神经传导未引出，提示合并周围神经损坏，其治疗主要以皮质醇激素和丙种球蛋白治疗为主，当治疗效果不好时也可以使用免疫抑制剂和血浆置换[7]，本例考虑患者经济因素，未给予丙种球蛋白，对激素治疗效果较好。

本例患者同时合并中枢及周围神经损害，但中枢性损害较为特异，表现为双侧小脑齿状核对称性损害，结合患者无高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血糖、高血脂等动脉硬化相关病史，既往有甲状腺肿大病史，表明其免疫系统有异常反应，结合免疫系列及MRA检查结果，考虑血管炎造成的缺血性改变引起的缺血性卒中。既往国内外罕见报道以小脑症状为表现的PSS中枢神经损害，尚未报道PSS损害小脑齿状核部位的影像学资料。

综上所述，PSS神经系统损害是多水平、多灶性的，且该类患者神经系统损害常表现为首发症状。神经科医生对PSS较为陌生，警惕性不够，容易误诊和漏诊。因此详细的病史采集和认真细致的体格检查非常重要，一旦存在口、眼干燥症状需高度警惕PSS的可能，应及早行血抗核抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、类风湿因子等相关检查，必要时行腮腺造影或唇腺活检，最终明确诊断从而得到及时正确的治疗。

1 董怡. 2002年修订的干燥综合征国际分类(诊断)标准[J]. 中华风湿病杂志, 2002, 6:25-27.

2 王振海, 方永鹏, 梅运丽, 等. 以直立性低血压为主要临床表现的原发性干燥综合征一例报告[J]. 中国现代神经疾病杂志, 2004, 4:126-127.

3 Mellgren SI, Conn DL,Sievens JC, et al. Peripheral neurology in primary Sj☒gren's syndrome[J].Neurology, 1989, 39:390-394.

4 Andonopoulos AP, Lagos G, Drosos AA, et al. The spectrum of neurological involvement in Sj☒gren's syndrome[J]. Br J Rheumatol, 1990, 29:21-23.

5 谢悦胜, 张晓. 原发干燥综合征合并神经系统损害三例报告[J]. 中华临床免疫和变态反应杂志, 2010,4:323-326.

6 Denislic M, Meh D. Neurophysiological assessment of peripheral neuropathy in primary Sj☒gren's syndrome[J]. Clin Investig, 1994, 72:822-829.

7 刘鹏, 汪茜, 姜树军, 等. 原发干燥综合征合并神经系统损害临床及病理分析[J]. 武警后勤学院学报(医学版), 2012, 21:536-538.