以精神行为异常为主要症状的非痴呆型血管性认知障碍临床研究

谭燕，宁玉萍，方雅秀，陈辛茹，钟笑梅，罗新妮，侯乐，陈国华

血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是由脑血管病危险因素和（或）脑血管病引起的从轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征[1]，包括非痴呆型血管性认知障碍（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）、血管性痴呆（vascular dementia，VaD）和伴有血管因素的阿尔茨海默病（即混合型痴呆）。目前认为，对于存在VCI但尚未达到痴呆的患者，可通过药物来控制和逆转认知功能缺损症状[2]。因此早期识别VCIND具有重大意义。

VCIND以抽象思维、信息处理等执行功能损害为突出表现，记忆力相对保留[3]；精神行为异常却少有报道[4]。因此，本研究旨在通过探索本院收治的以精神行为异常为主要首发症状的VCIND的特征，以期为临床早期识别VCIND提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为横断面研究，收集2011年6月～2013年12月在广州市脑科医院神经内科以精神行为异常为主要症状就诊的VCIND18例、伴有精神行为异常的VaD16例和无认知功能障碍（no cognitive impairment，NCI）18例作为对照组。本研究获广州市脑科医院伦理委员会审查批准，受试者本人或监护人在入组前签署知情同意书。

VCIND组纳入标准：①以精神行为异常为主要症状；②诊断标准参考我国专家共识[3]：主诉或知情者报告有认知损害，而且客观检查也有认知损害的证据，未达到痴呆标准；认知损害由经颅脑磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）证实的脑血管病所致；③均为右利手。VaD组纳入标准：①伴有精神行为症状；②符合美国国立神经疾病和卒中研究院/瑞士神经科学研究国际协会（National Institute of Neurological Disease and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences，NINDS-AIREN）可能或很可能VaD诊断标准中的皮层下缺血性血管性痴呆[5]；③均为右利手。

VCIND组和VaD组排除标准：①脑变性疾病所致痴呆（如阿尔茨海默病，额颞叶变性等）及其他脑部器质性病变所致痴呆（如颅内占位、脑部外伤等）；②甲状腺功能低下、叶酸或维生素B12缺乏、物质滥用或感染导致的痴呆；③既往有相关神经精神病史（如情感障碍、精神分裂症等）。

NCI对照组为招募的社区居民，有脑血管病危险因素或血管疾病，但无认知障碍。

1.2 研究方法

1.2.1 神经精神科问卷（Neuropsychiatric Inventory，NPI）[6]用以评价患者近1个月内的精神行为症状。NPI由12个行为领域构成，覆盖了痴呆患者最常见的精神行为症状：妄想、幻觉、激越/攻击、抑郁/心境恶劣、焦虑、情感高涨/欣快、情感淡漠/漠不关心、脱抑制、易激惹/情绪不稳、异常运动行为、睡眠/夜间行为、食欲和进食障碍。每个症状频度（0～4分）与严重程度（0～3分）的乘积为本条目的得分（0～12分），各分之和为NPI总分（0～144分）。NPI得分＞0分，即为NPI异常，表示患者有痴呆的精神行为症状（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）表现；NPI异常4项或以上者表示有显著的BPSD。

1.2.2 认知功能评估 采用简易精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）进行认知功能测评。MMSE共30分，得分愈高表示认知功能愈好。MoCA共30分，如受试者受教育年限＜12年则在测试结果上加1分，得分＜26分为认知功能减退[7]。

所有受试者均在入组后1周内完成颅脑磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查（荷兰Philips Achieva 3.0T MRI扫描仪）、脑电图及临床生化指标检测。完成神经心理学测验和精神行为症状评估，比较研究对象的认知功能损害和精神行为症状特征。

1.3 统计分析 采用SPSS 16.0软件进行数据录入及统计学分析。计量资料符合正态分布均以表示，非正态分布则以中位数（四分位间距）表示，三组之间的比较采用方差分析，样本均数间的两两比较采用LSD检验；非正态分布组间比较采用非参数检验。计数资料采用频数及百分率（n，%）表示。以P＜0.05为差异具有显著性。

2 结果

2.1 基线资料 VCIND组18例患者，女性5例（27.8%），年龄46～88（69.22±11.96）岁，受教育6～15（10.94±2.99）年，MMSE得分24～29（26.44±1.62）分。VaD组16例，女性9例（56.2%），年龄60～78（71.69±5.91）岁，受教育4～16（10.06±3.13）年，MMSE得分7～20（16.31±3.44）分。NCI组18例，女性8例（44.4%），年龄61～80（67.83±10.55）岁，受教育6～15（8.22±3.24）年，MMSE得分26～30（28.18±1.79）分。

三组之间年龄、性别和受教育年数基线比较差异无显著性（P＞0.05）。三组之间MMSE评分差异有显著性（P＜0.001）。

2.2 VCIND临床资料 纳入本研究的18例VCIND患者均以急起的精神行为症状为主要表现，病程2 d到1月不等，中位数7.5（3.75，10.5）d。病前均无感染史。生化指标排除甲状腺功能低下、梅毒、艾滋病等感染、结缔组织病及肝肾功能不全。8例患者合并高脂血症；10例患者合并高血压病；10例患者合并糖尿病（表1）。

18例患者颅脑MRI结果均为缺血性改变，关键部位梗死10例（55.56%；丘脑4例，颞叶3例，额叶3例，尾状核1例，胼胝体4例）；小血管病变12例（66.67%；多发性腔隙性梗死，有4例合并白质病变）。脑电图均为轻度异常。

2.2 精神行为症状比较 根据NPI是否异常比较，VCIND组的精神行为症状介于VaD组和NCI之间。VCIND组最多见症状为易激惹/情绪不稳（12例，66.7%）、睡眠障碍（11例，61.1%），其次是激越/攻击行为（10例，55.6%）、幻觉/妄想（8例，44.4%）。有9例患者NPI异常超过4项（50%）。VaD组精神行为症状均较明显，NPI异常超过4项者14例（87.5%），以睡眠障碍最多（15/16，93.8%），其次是抑郁/焦虑表现（12/16，75.0%），二者均与VCIND组比较差异有显著性（P＜0.001）。NCI组仅有5例轻度睡眠障碍和4例轻度焦虑症状。除了进食和异常运动外，VCIND和VaD两组精神行为异常均与NCI组差异具有显著性（表1）。

根据NPI严重程度（NPI分值）比较，VCIND组同样介于VaD组和NCI之间。以易激惹/情绪不稳为最明显，其次是激越/攻击行为、睡眠障碍，最后是幻觉妄想。VaD组以抑郁/焦虑为主，其次是睡眠障碍、易激惹/情绪不稳等（表1）。

2.3 三组患者不同认知领域损害比较 MoCA测试结果显示，VCIND组与NCI相比，在视空间/执行能力、注意、语言、抽象、延迟记忆方面均有下降，差异有显著性（P＜0.001）；在命名和定向力方面与NCI组差异无显著性（P＞0.05）。VaD组在各个认知领域方面均下降，差异有显著性（P＜0.05）（表2）。

3 讨论

1996年，国际老年精神学会把痴呆的非认知障碍性症状统一命名为BPSD，其中精神症状主要包括幻觉和妄想、抑郁焦虑等；行为症状主要包括躯体和言语性攻击，无目的漫游，激越，脱抑制，叫喊等。在临床工作者发现，BPSD并非仅发生在痴呆患者中，也可发生在各种轻度认知功能障碍患者，Edwards等[8]曾报道，就诊于美国加利福利亚阿尔茨海默病中心患者中，75%轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）患者出现过至少一种或以上的精神行为症状。Rasquin等[9]的卒中后认知功能障碍研究（Cognitive Disorders after Stroke，CODAS）中，纳入156例MMSE在13分以上的发病48 h内的缺血性卒中患者，采用症状自评量表-90项和成套认知功能测评，根据测评分结果为VaD组15例，VCIND组113例和认知正常组28例。结果发现55.5%的VCI患者存在各种精神行为症状，主要为抑郁、躯体化不适；经过随访，卒中后伴有精神行为症状者6个月时的认知下降明显较无或者极轻微精神症状患者更低，2年时仍有下降趋势（P=0.05）。

表1 三组之间的精神行为症状比较［异常例数；中位数（四分位数）］

表2 三组MoCA测试评分比较

Chin等[4]采用横断面设计方法，使用NPI量表和额叶行为量表（Frontal Behavioral Inventory，FBI）比较了31例皮层下血管性轻度认知功能障碍（subcortical vascular MCI，svMCI）、42例皮层下血管性痴呆（subcortical vascular dementia，SVaD）和28例正常对照组的精神行为症状，发现svMCI的精神行为症状介于SVaD和正常对照组，与本研究结果一致；但svMCI患者阴性症状（淡漠、抑郁等）比例略高于阳性症状（激惹、激越等）；SVaD患者的阴性症状明显多于阳性症状。与Chin等报道部分不同，本研究显示VCIND患者以易激惹、激越/攻击行为占多数，而焦虑、抑郁症状较少。这可能与Chin等[4]的研究仅纳入皮层下小血管病患者有关。本组患者MRI显示病灶包括额、颞叶等皮层和皮层下小血管病变。此外，还可能有选择性偏倚，因为以易激惹和激越行为等阳性症状为首发者，更容易引起家属的关注，增加照料者的烦恼，送至神经精神科就诊，从而被早期发现。

由于VCI的病因、发病机制、神经影像学有很大的异质性。对VaD的国际诊断标准则已广泛应用。目前对VCI中的VCIND尚无统一的诊断标准[3]。在VCI的诊断中，推荐采用适合国人的测验对其进行多个认知领域的评估，如有贾建平等[2]结合画钟试验和MMSE鉴别VCIND，也有人选择敏感性更高的MoCA[7]，以及多领域测试[10]。目前更多的研究采用中国专家共识[3]作为诊断标准。本研究结果显示VaD组的NPI评分明显重于VCIND和NCI组。精神行为症状与认知障碍可能存在关联，但由于病例数太少，本研究中未对精神症状与认知领域的相关性进行统计分析。针对精神症状和认知功能关系的研究，Edwards等[8]对521例MCI研究中显示，NPI异常≥4项的MCI患者有更多的并发症和功能障碍，81%表现为遗忘型MCI，明显高于NPI异常＜4项者（遗忘型MCI占71%），而遗忘型MCI更容易发生抑郁症状。在随访中，NPI异常≥4项的MCI发展为痴呆的比例是NPI为0～3项患者的2.5倍。此外，还对以精神症状为突出表现的晚发型分裂症患者进行了认知相关性分析[11-12]。Girard等[11]得出晚发型分裂症可能是AD型痴呆的前驱期症状，也提示精神症状和认知可能存在共同的神经病理改变。

总之，本研究发现VCIND患者可以急起精神行为异常为主要表现。尤其是急起易激惹、睡眠障碍及激越/攻击行为患者。这一结果对于临床工作中早期识别有精神症状的VCIND，兼顾控制BPSD和改善认知具有实践意义。本研究仅纳入以BPSD为主诉的VCIND患者，存在取样偏倚，且样本量少，没有进一步探讨精神行为症状与病灶和认知领域的关系。有待扩大样本量，结合更多的评估工具，对精神行为症状和认知障碍开展深入、纵向研究，为临床实践中症状的早期识别和早期干预提供更为科学的依据。

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【点睛】

早期识别以精神行为症状为主要表现的非痴呆型血管性认知障碍，对兼顾控制痴呆的精神行为症状和改善认知具有实践意义。