宫腔镜下宫腔粘连分离术后再粘连的预防及疗效观察

邱瑜黄建平张小芳

宫腔镜下宫腔粘连分离术后再粘连的预防及疗效观察

邱瑜①黄建平①张小芳①

目的：比较两种预防宫腔粘连分离术后再粘连的预防效果，为临床预防再粘连提供指导。方法：将120例患者按照入院先后顺序随机分为观察组和对照组各60例。两组均行宫腔粘连分离术。对照组术后常规置入宫内节育器，观察组术后宫腔置入Foley球囊导尿管，并注入粘停宁液、口服戊酸雌二醇。比较两组的疗效和再粘连发生情况。结果：观察组治愈32例，显效25例，治疗有效率为95.00%；复发3例，复发率为5.00%。两组上述指标比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论：相比于常规置入宫内节育器，术后宫腔置入Foley球囊导尿管，并注入粘停宁液、口服戊酸雌二醇可以获得更好疗效，并且降低再粘连率，值得在临床中推广使用。

宫腔粘连； 分离术； 再粘连预防； Foley球囊导尿管

宫腔粘连是妇科常见疾病之一，宫腔粘连分离术是治疗宫腔粘连的主要方法[1-2]。传统分离术在术后常规置入节育器，该方法虽然具有一定的疗效，但是复发率较高[3]。本院近年来采用宫腔内留置Foley导管并注入透明质酸钠凝胶（HA）的方法治疗宫腔粘连，取得了较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月-2014年2月本院收治的宫腔粘连患者120例为研究对象。所有患者均满足如下标准：无明显感染症状；白带涂片、血常规等均正常；无子宫肌瘤、内膜结核、宫内膜癌、宫内膜不典型增生、子宫内膜息肉、子宫出血等子宫疾病；患者心肾等重要器官功能正常，无糖尿病、高血压等疾病；患者无生育要求，自愿参与本研究，并签署《知情同意书》。按照患者入院先后顺序随机分为观察组和对照组各60例。观察组年龄23～46岁，平均（30.1±3.3）岁；病程1个月～6年，平均（1.3±0.2）年；宫腔粘连分度：Ⅱ度13例，Ⅲ度22例，Ⅳ度15例，Ⅴ度10例。对照组年龄24～45岁，平均（30.3±3.6）岁；病程1个月～6年，平均（1.4±0.3）年；宫腔粘连分度：Ⅱ度13例，Ⅲ度21例，Ⅳ度14例，Ⅴ度12例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均采用日本Olympus公司生产的连续灌流单机宫腔电切镜系统和液体膨宫机治疗。膨宫液为5%甘露醇溶液，膨宫液流量为300～400 mL/min，膨宫压力为130～150 mm Hg。使用美国威力高频电刀，精细切割模式，针状电极，电切功率25～30 W，电凝功率40～50 W。在月经干净3～7 d内行分离术。患者术前4 h直肠上药米索前列醇。禁食8 h、禁水4 h。丙泊酚、芬太尼静脉复合麻醉后，膀胱结石位，常规消毒。检查患者子宫状况。窥阴器暴露宫颈，经腹超声、宫腔镜德国了解宫腔粘连状况。然后置入宫腔电切镜。针状电极沿宫腔线行分离术。

1.2.2 术后处理 对照组术后置入宫内避孕环。观察组采用术后宫腔置入Foley球囊导尿管加宫腔注入粘停宁液和戊酸雌二醇处理。具体操作如下：术后置入Foley球囊导尿管，充水4～10 mL。术后3～5 d，在拔除尿管前，向宫腔推注粘停宁液3 mL，保留30 min预防宫腔粘连。术后第2天口服戊酸雌二醇90 d，9 mg/d，3次/d。所有患者术后均常规给予抗感染治疗。术后随访3个月，了解患者月经状况，并定期复查，记录复发情况。

1.3 疗效判定标准 疗效分为治愈、显效、无效。月经恢复正常，宫腔镜检查结果示宫腔形态正常，输卵管开口和宫角可见，为治愈；月经较术前显著增长，痛经明显减少，宫腔形态基本正常，宫腔镜检查不可见双侧或一侧宫角，为显效；治疗后，患者月经无明显改变，宫腔形态异常，为无效。有效=治愈+显效。同时记录随访期患者并发症和粘连复发情况。

1.4 统计学处理 所有数据使用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计数资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用例（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者分离术均顺利完成。观察组手术用时（33.4±11.6）min，对照组（32.0±10.8）min，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后随访未发生低钠性脑水肿、子宫穿孔等并发症。观察组治疗有效率为95.00%；复发3例，复发率为5.00%。观察组治疗有效率和复发率与对照组比较差异均有统计学意义（χ2=28.458，P＜0.01； χ2=10.355，P＜0.01），见表1。

表1 两组疗效和复发结果比较

3 讨论

宫腔粘连是妇科常见的疾病之一，宫腔粘连分离术即“重建”宫腔[4]。随着宫腔镜手术的日益成熟，宫腔粘连分离术的成功率大幅提升。但是宫腔粘连复发率过高的问题尚未得到有效的解决。从临床的报道来看，宫腔粘连复发率可以高达40%以上[5]。因此，探索预防再粘连的有效措施，对于提升宫腔粘连治疗效果、改善患者生活质量具有重要的意义。

3.1 宫腔粘连的原因与危害 临床研究证实，刮宫是宫腔粘连的主要原因，因刮宫引起的宫腔粘连占全部宫腔粘连的90%左右[6]。近年来，随着人工流产术的日益成熟，加之社会观念的发展，越来越多的女性选择人工流产，导致了宫腔粘连发生率的加大。除了刮宫外，感染、妇科手术创伤等也会引起宫腔粘连。比如手术创伤可能导致子宫内膜基底层脱落，出现宫腔变形并发生宫腔粘连。临床上宫腔粘连主要表现为月经不正常甚至闭经、严重的下腹痛、不孕或习惯性流产等。如果不能及时有效的治疗，不仅给患者带来极大的痛苦，还会影响患者的妊娠结局乃至家庭和谐，因此有效治疗宫腔粘连具有重要的临床意义。

3.2 宫腔粘连分离术的危险因素 随着宫腔镜技术的日益成熟，宫腔粘连分离术的疗效得到了很大的改进。从现有报道来看，影响宫腔粘连分离术效果的因素主要包括病程、宫腔操作史、宫腔粘连范围、宫腔粘连性质和宫腔粘连分度[7]。有学者指出宫腔粘连的病程越长，宫腔粘连分离术的效果就越差[7]。病程＜24个月的患者治疗有效率可以达到97.8%，但是病程≥24个月的患者，治疗有效率为77.1%。此外，宫腔粘连范围越小、宫腔粘连分度越低，治疗有效率越高。从粘连的性质来看，膜型粘连的治疗有效率最高，致密性粘连的有效率则不到80%。这提示了在临床治疗中，需要根据患者的情况，提前预判，并加以针对性的处理，以改善治疗效果。

3.3 预防宫腔再粘连的常见处理方式 宫腔粘连分离术后的复发率高一直是临床面临的突出问题，如果没有采取任何预防措施，再粘连率甚至会超过80%[8]。因此有效预防术后再粘连是宫腔粘连分离术必须考虑的重要问题。宫内节育器是预防宫腔再粘连的常规手段。置入宫内节育器后，宫腔粘连的复发率可以降低到30%～40%[2，6-7]。因此，相比于不采取任何预防措施，置入宫内节育器是一种较好的预防方法。不过宫内节育器不能有效分离子宫前后壁，处理后的粘连复发率依然较高。

针对宫内节育器再粘连的发生率较高的问题，也有学者提出了在宫内节育器置入的基础上，口服戊酸雌二醇，连续服用3个月的方法[9]。从临床报道的结果来看，在置入宫内节育器后，口服戊酸雌二醇3个月，再粘连率从36.3%下降到18.6%。戊酸雌二醇是一种天然的雌激素制剂，可以有效地促进内膜修复。戊酸雌二醇与宫内节育器合用，可以显著提升宫腔粘连治疗的效果，降低复发率。

Foley导管是近年来宫腔粘连分离术预防再粘连的新手段。Foley气囊导尿管可以较好的分离子宫前后和两侧壁，并且可以显著减少感染，促进内膜修复。临床报道的Foley导管再粘连发生率可以低至10%[5，7，10]。

除了上述处理外，还有学者指出在运用Foley导管的同时，注入透明质酸钠凝胶（HA）、粘停宁液等也是较好的办法[11]。随着传统中医精髓为更多的学者所认识，也有文献[1，12]报道了中医在预防再粘连中的价值。在西医处理的基础上，服用归芍地黄丸合桃红四物汤，治疗有效率较之单独运用西医处理可以提高20%左右。

3.4 Foley导管注入粘停宁液口服戊酸雌二醇的临床价值 本研究在Foley导管置入、口服戊酸雌二醇的基础上，注入粘停宁液，从最后的疗效和复发率来看，观察组治疗效果较对照组显著改善。本研究中，观察组治疗有效率达到95.00%，仅有3例患者复发，复发率为5.00%。对照组的治疗有效率为75.00%，复发率为11.67%。从上述结果来看，Foley导管注入粘停宁液，并口服戊酸雌二醇3个月可以更好的提升患者的疗效，降低复发率。粘停宁液可以降解为粘连壳聚糖，粘连壳聚糖又可以降解为氨基葡萄糖，有利于创面形成隔离屏障，促进伤口愈合和上皮细胞生长，防止粘连[13-14]。尤其是在Foley导管置入的基础上，合用粘停宁液与戊酸雌二醇可以充分发挥不同处理方式的优势，获得更好效果[15-16]。

综上所述，相比于常规置入宫内节育器，术后宫腔置入Foley球囊导尿管，并结合宫腔注入粘停宁液和口服戊酸雌二醇，可以充分发挥不同处理方式的优点，显著改善宫腔粘连分离术的疗效，并且降低宫腔再粘连率，值得在临床中推广使用。

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Observation and Efficacy of Intrauterine Adhesions Prevention of Postoperative Adhesions Transurethral Hysteroscopic

QIU Yu，HUANG J ian-ping，ZHANG Xiao-fang.//Medical Innovation of China，2014，11（24）：061-063

Objective：To compare the values of two kinds intrauterine adhesions separation technique of preventing intrauterine adhesions.Method：120 patients were randomly divided into the observation group and the control group with 60 cases in each in accordance with the order of admission. The control group conventionally inserted IUD after separation technique， while the observation group was placed Foley balloon catheter and injected into the sticky liquid and Nachitin， oral pentanoic acid estradiol. After three months， the curative effects and recurrence were compared.Result：The number of cured， markedly effective， ineffective， effective rate， recurrence and recurrence rate of the observation group were respectively 32 cases， 25 cases， 95.00%， 3 cases， 5.00%， which had statistically significant difference compared to the control group （P＜0.01）.Conclusion：Compared to conventionally inserted IUD， to inject the sticky liquid and Nachitin， oral pentanoic acid estradiol have a better effect， and the adhesion rate have reduced significantly.

Intrauterine adhesions； Separation； Adhesion prevention； Foley balloon catheter

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.020

2014-03-20） （本文编辑：蔡元元）

①江西省吉安市妇幼保健院 江西 吉安 343000

邱瑜

First-author’s address：Maternal and Child Health Hospital of J i’an City，J i’an 343000，China