输血科对临床用血科室监管模式的探讨*

陈萍姚健刘红林新梅黄学平石德清王洪远李代渝

输血科对临床用血科室监管模式的探讨*

陈萍①姚健①刘红①林新梅①黄学平①石德清①王洪远①李代渝②

目的：促进临床用血的安全、合理、规范、有效。方法：制定临床用血各项规章制度和标准操作程序；加强多种形式的培训；从医院临床用血管理委员会为协调层、输血科为具体执行层的全程双层监管模式对临床用血科室进行规范管理。结果：2012年与2011年比较，临床成分血使用的增长率低于住院人次和手术台次的增长率，临床用血适应证符合率升高，临床输血病历的质量逐步提高。结论：运用全程双层监管模式加强临床用血科室的监督管理，是临床合理用血、安全用血的有力保证。

双层功能监管模式； 输血适应证； 临床用血全过程

随着医学科学的发展，输血医学作为一门重要的独立学科，得到迅速的发展，它在医学救治过程中起到不可替代的作用。由于我国输血工作起步较晚，与发达国家相比，无论是临床输血相容性检测技术，还是临床用血的监督管理都有较大差距。近年来虽然国家相继出台《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等输血相关法律法规，以期临床用血更加规范。但传统输血观念根深蒂固，科学合理安全用血已成亟待解决的问题[1]。特别是医院对临床科室的监管一直是薄弱环节。本院自2006年成立输血科以来，借鉴国内外先进管理经验，结合本院的实际情况创建了对临床用血全过程的双层监管模式，即在加强输血科自身管理的同时，重点加强对临床科室的输血监督管理，取得一定的成效，现探讨如下。

1 资料与方法

1.1 制定规范的临床用血管理制度 根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，结合本院实际情况，制定了医院临床用血的相关工作制度、岗位职责、标准操作规程，内容涵盖临床用血全过程。除输血科自身各项制度外，针对临床科室的有《临床用血申请、审批制度》、《取、发血制度》、《输血全过程的质量及退血管理制度》、《输血适应证评估标准》等30多个制度，对输血全过程中每一步、每一个关键质控点都做了明确规定。特别制定了输血病程记录规范，并配有临床科室输血病程记录模版和手术室术中输血病程记录模版，以及输血科和临床科室输血质量检查标准等。使参与输血的医护人员在工作中有章可循，临床用血更加标准化、规范化。

1.2 加强多种形式的培训 本院临床用血管理委员会每年都要进行多次全院医护人员的输血相关制度、法律法规、输血过程中差错事故的防范与处理等相关知识培训。并将需要临床医护人员了解掌握的输血管理制度制定成了《临床输血管理手册》，人手一册，可随时查询。输血医师还分别到临床各科室进行临床输血全过程的管理及输血病历检查存在的问题做再培训；共同探讨输血工作中的疑难问题；并进行临床医师和护理输血知识考试。多次派输血科及临床医护人员去参加全国、省、市举行的各种输血知识培训。在每月一期《输血简报》中设有输血知识连接栏目，向医务人员传达输血领域新知识。通过以上方式的培训，大大提高了全院医护人员对输血知识的了解和掌握。

1.3 加强临床输血的监管 随着输血医学的发展，把输血科的管理纳入整个临床医疗质量大框架下来，建立全方位的、相对独立的规范化和科学化的，适应于现代输血的管理模式是迫在眉急的[2]。本院结合实际情况建立了临床用血全程双层监管模式，在本院临床用血管理中，发挥了有效的作用。所谓双层功能监管模式即由院长带领的临床用血管理委员会作为协调层，负责对临床用血进行内部审核；输血科为执行层，具体执行临床用血的监督管理。通过输血科的监管落实，以此规范临床用血全过程。

1.3.1 输血申请单的审核 严格要求输血申请单上的内容要规范填写完整，字迹清晰；配血标本标识清楚，标本质量符合要求。如果无误，接、收双方签字接收；如不符合要求，输血科工作人员立即填写《输血科与临床医生联系单》，随输血申请单和/或配血标本一起，由送检人员带回科室整改后再送。同时还要审查输血申请合理性，监控临床医师对输血指证的把握程度，血液成分的选择及用量是否合理。对于不合理的输血申请，立即与申请医生沟通，深入了解患者情况，提出合理化建议，达到提高输血疗效，规避输血风险的目的。对于超指征的输血申请，则拒绝发血，建议临床医师使用无血医学治疗。对不合理用血申请及与医生沟通情况都做详细的记录，每月统计进行总结分析。

1.3.2 输血病历监督、检查 医院加强了对输血病历的监督检查，在输血病历检查中引入PDCA（即计划-执行-检查-改进）循环管理模式，及时发现并解决问题。通过不断的发现问题、解决问题、总结经验，改进工作的管理方法促进了输血工作的不断完善。在《临床医师合理用血评价公示制度及输血专项检查制度》中，规定了临床科室、输血科、医务科、临床用血委员会对临床输血病历监督检查的具体操作步骤。统一制定了临床用血全过程的监督检查表，内容包括：输血治疗同意书的签署、输血医嘱、输血相容性检测报告、输血护理查对记录、医生输血病程记录、输血护理记录等是否符合规范要求，存在的缺陷、整改追踪的情况及追踪时间等。临床科室输血质量负责人在输血完成3 d内对科室输血病历进行检查，每月将临床医师合理用血情况及科室输血全过程检查情况进行总结分析，结果纳入医生的绩效考核及用血权限的认定；输血科在输血完成后3～7 d内对输血运行病历进行检查，存在的缺陷要求立即整改，并限时追踪，检查整改情况都做好记录；每月末输血医师对全院输血终末病历进行检查，将检查结果上报临床用血管理委员会；医务科每月对输血病历进行抽查，并追踪上月存在缺陷的输血病历整改情况，将抽查结果上报临床用血管理委员会；医院临床用血管理委员会将输血全过程检查情况以《输血简报》的形式每月一期向全院通报，对不符合规范要求的病历按医院的有关规定做出相应处罚，并纳入临床科室全面质量考核指标中。

1.3.3 指导临床合理用血 输血科工作人员随时接受临床医护人员的输血相关咨询，指导临床合理用血。对临床特殊输血、紧急用血、大量输血、疑难输血等病例，输血医师或输血科主任都参与临床会诊、讨论，提出合理化建议，制定科学、合理的输血治疗方案，并协助实施。对输血科不能解决的问题，就向上级单位请教，直到问题圆满解决为止。

1.3.4 临床用血委员会的协调、评判 医院临床用血委员会下设办公室（医务科），临床用血管理由医务科和输血科共同完成，输血科负责处理日常工作。输血科每月要对临床用血全过程进行内部审核，通过监督与检查，获得临床用血的实际应用情况信息，并将此信息反馈给临床用血管理委员会。临床用血管理委员会作为监管、协调层，每月将获取的信息进行总结分析，以《输血简报》形式对全院临床用血质量管理工作及相关制度执行情况进行通报，并对临床科室和输血科工作中存在的缺陷，提出合理化建议和纠正措施，对新措施进行追踪验证，确保临床用血全过程监管标准得到落实，使体系在实际应用中不断完善。协调临床科室与输血科之间，医院与外部之间输血工作的具体情况，促进临床用血工作的发展。定期向临床医护人员及病员下发输血工作的满意度调查问卷，通过外部评判输血管理工作，以促进内部监管形成和完善。

2 结果

通过几年来输血科对临床用血的指导与监管，特别是2012年4月输血科独立后，本院建立和完善的一系列临床用血全过程重点环节控制标准和双层监管模式的具体运用，已初步取得了一定成效，从2006-2012年本院未出现1例输血差错事故。2012年与2011年比较，临床用血的增长率低于住院人次和手术台次的增长率，输血适应证符合率在逐步提高，见表1。分析2012年4-12月临床输血病历质量检查（385份终末病例），2012年4月开始检查时，9月、10月国庆节大假前后，医护人员在思想上有所松懈，输血管理有所放松，导致输血记录的合格率未达到医院的管理目标（≥95%），其余月份均在医院的质量控制管理目标内，见表2。

3 讨论

关于输血安全问题，往往都认为是输血科的事情，只要输血科发出血液是安全的，输血就是安全的，而忽略了临床科室在输血合理性评估、输血操作、输血过程观察、输血不良反应处理等环节中的重要作用。目前对临床用血尚无统一、较为成熟的监督管理标准，加上输血法律法规在各级医疗机构中贯彻不尽相同或存在制约、传统观念的影响，导致对临床输血的监管一直是个薄弱环节。2012年8月1日国家正式颁布了《医疗机构临床用血管理办法》，其中明确规定：医务科、输血科共同负责临床用血日常管理工作[3]。明确输血科不再是过去简单的领血、发血、储存血液的“血库”，要求成为一个专业性强、参与医院血液管理、输血技术实施及血液治疗为一体的技术管理职能部门[4]。但输血科与临床科室是同级科室，对临床科室进行业务技术指导、质量监督管理等难度较大，这就需要医院临床用血管理委员会作为协调层，采取强有力的手段，支持输血科管理工作的开展。

表1 2011年与2012年同期临床用血及临床输血适应证符合率比较

表2 2012年输血全过程检查结果

本院在过去的几年里，运用医院制定的临床用血监管标准，通过医院临床用血管理委员会的协调，由输血科具体执行监管，采取内部审核、外部评判结果分析等手段，发挥标准的功能作用。为临床用血全过程制定规范的操作标准，使工作有章可循；加强临床培训，提高医护人员对输血知识的认识了解水平，转变输血观念；在用血管理委员会协调下，加强输血科对临床用血监管的具体执行；同时实行开放式监管（即外部评审），以促进内部监管形成。双向互促效应，确保标准的落实，使监管不因管理制度的变化而变化，实现功能监管，全院输血工作开展顺利、成效显著。2012年与2011年比较，医院输血总量的增长率为负增长。输血适应证符合率从2011年的97.6%提高到了2012年的99.3%。病历是医生进行治疗过程最真实的反应，其完整性是反映医院工作综合质量的重要指标[5]。2012年4月输血科独立后，本院开展了对输血病历的质量检查，比较2012年4月至12月的输血病历质量检查结果，4月份刚开始检查时和9、10月份国庆大假前后两月，输血记录合格率未达到医院的质量控制目标（≥95%）。据此，医院用血管理委员会加大了管理力度，狠抓落实，将临床用血全过程管理纳入医院全面质量管理大框架中，常态管理，输血病历质量又回到医院的管理目标控制水平，输血治疗同意书签署率、合理用血率、输血记录合格率都达到了医院的质量管理目标，成分血使用率明显高于国家三甲医院成分输血的标准（87.60%）[5-6]，合理用血、安全用血、科学用血、规范用血得到了具体的落实，临床用血双层功能监管模式在监督管理执行过程中起到了有力保证，全程双层监管模式值得推广应用。

[1]张彪，姜晶梅.我国部分地区用血合理性评价系统综述[J].中华医院管理杂志，2011，27（8）：622-623.

[2]刘凤华.转变职能加快输血科建设[J].临床血液学杂志，2008，2 （5）：529-532.

[3]医疗机构临床用血管理办法[S].卫生部【2012】第85号.

[4]邓梅英，陈宇，粟明丽，等.输血科在医院临床输血管理中的作用[J].医护论坛杂志，2009，6（31）：159-160.

[5]周霞，洪梅，孙丽华，等.我院输血病程记录完整性监测持续改进方案探讨[J].中华医院管理杂志，2014，30（1）：45-46.

[6]胡雄燕.加强成分输血管理杜绝不合理成分输血[J].中外医学研究，2014，12（8）：157-158.

Discussion on Regulation Mode of Clinical Departments in Clinical Blood Use

CHEN Ping，YAO J ian，LIU Hong，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（24）：014-016

Objective：To promote the safe reasonable， standard， effective use of blood.Method：The regulations and standard operating procedures of blood use were established. Various forms of training were carried out.The clinical use of blood were supervised by blood use management committee and blood transfusion department.Result：The growth rate of blood components costs was lower than the growth rate of Inpatients and operation times. Clinical coincidence rate to blood use increased. The quality of clinical blood transfusion records gradually improved.Conclusion：It is a powerful guarantee for safe and reasonable use of blood that two department full supervision to the clinical use.

Double-regulatory mode； Clinical blood indications； The whole process of clinical blood use

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.005

2014-03-28） （本文编辑：毕赢）

泸州市科技计划项目（2013-S-46（4/6））

①四川省泸州市人民医院 四川 泸州 646000

②泸州医学院附属医院

刘红

First-author’s address：Luzhou People’s Hospital，Luzhou 646000，China