连续性血液净化对脓毒症患者血清中Pro-ADM水平影响及预后分析*

2014-03-07欧阳松茂刘晓峰尹康聂亮朱宏泉

中国医学创新 2014年24期

欧阳松茂刘晓峰尹康聂亮朱宏泉

欧阳松茂①刘晓峰①尹康①聂亮①朱宏泉①

目的：探讨采用连续性血液净化对脓毒血症患者血清中Pro-ADM的影响及预后的相关性。方法：收集本院ICU收治的脓毒症患者78例，分为连续性血液净化治疗组（CBP治疗组）40例和常规治疗组38例，于治疗前及治疗后1、2、3、5、7、10 d采血，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测Pro-ADM、TNF-α、IL-6的水平，提取患者入组时及治疗5 d后的Pro-ADM值和SOFA评分值，差值记为d Pro-ADM和d SOFA，进行统计学分析。结果：治疗3 d后，CBP治疗组的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6水平较常规治疗组均显著下降（P＜0.05）；治疗2 d后，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的d Pro-ADM和d SOFA比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组的死亡率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：CBP治疗可降低脓毒血症患者血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6的水平。Pro-ADM水平动态变化可作为经连续性血液净化治疗后效果的一个重要的指标。

连续性血液净化；脓毒症； Pro-ADM

脓毒症是多种临床急危重患者的严重并发症之一，脓毒症的发病率大约是0.3%，病死率大约25%，如并发感染性休克患者的病死率可高达80%[1-2]。肾上腺髓质素前体（Pro-adrenomedullin，Pro-ADM）浓度测定在脓毒症的预测中是一个新的有用的标志物。连续血液净化技术（CBP）在重症感染、多器官功能障碍综合征（MODS）、感染中毒性休克等临床危重症中的应用及其优势是CBP通过对流和吸附机制及使用高通透膜能有效清除SIRS/Sepsis炎性介质，明显改善免疫调节功能紊乱，从而限制SIRS向MODS的发展，改善SIRS和MODS的预后[3-7]。CBP技术已经广泛应用于治疗炎症反应性疾病[8]。本研究探讨连续性血液净化在脓毒症后的抗炎与免疫调节作用效果和临床价值及Pro-ADM水平变化与脓毒症预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用回顾性调查研究，选取2012年7 月-2013年12月本院脓毒血症患者78例，脓毒症诊断依据2001年国际脓毒症会议标准[2]，依据治疗手段不同分为连续性血液净化治疗组（CBP治疗组）40例和常规治疗组38例。两组患者依据其一般指标、炎症反应指血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌流参数等配对。入住ICU 24 h后进行急性生理学评分与慢性健康状况评分II（APACHE II）。两组患者的年龄、性别以及APACHE II评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 CBP治疗经右侧股静脉或右侧颈内静脉留置双腔导管，建立体外循环。均行HV-CVVH模式治疗12 h，使用瑞典金宝公司Primaflex型CRRT机以及配套的管道和滤器。置换液以后稀释方式输入，输入速度2.0～3.0 L/h，血流量150～200 mL/min。超滤量根据患者容量负荷情况进行调整，每日超滤量30～50 L。采用低分子肝素抗凝，首剂量10～15 U/kg，维持剂量5～10 U/kg。两组抗感染、营养支持、维持脏器功能稳定及调节水、电解质、酸碱平衡等治疗措施均相同。

1.2.2 标本检测两组患者于转入ICU后即刻和治疗开始后1、2、3、5、7 d和10 d分别进行检测血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6水平。TNF-α、IL-6检测采用酶联免疫吸附法（ELISA）。Pro-ADM用新型夹心免疫荧光测量法检测。

1.3 观察指标比较两组患者不同时间点的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6水平（治疗前、治疗后1、2、3、5、7、10 d）；提取患者入组时及治疗5 d后的Pro-ADM值和SOFA评分值（SOFA评分参考文献[3]进行），差值记为d Pro-ADM和d SOFA，进行统计学分析；比较两组患者的死亡率，观察预后。

1.4 统计学处理采用SPSS 14.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6的比较两组治疗前的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗2 d后，CBP治疗组的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6较治疗前均明显下降（P＜0.05）；治疗3 d后，CBP治疗组的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6较常规治疗组均明显下降（P＜0.05），见表2。

表2 两组Pro-ADM、TNF-α、IL-6的比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05；△与常规治疗组比较，P＜0.05

组别时间 Pro-ADM（nmoL/L） TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L）CBP治疗组（n=40）治疗前 2.1±0.7 76.2±13.2 62.5±12.3治疗后1 d 1.5±0.4 42.2±12.3*△ 33.7±11.8*△治疗后2 d 1.2±0.3* 45.3±11.6*△ 32.1±14.5*△治疗后3 d 1.0±0.7*△ 31.6±13.5*△ 23.3±12.3*△治疗后5 d 0.6±0.4*△ 23.4±16.8*△ 21.5±13.4*△治疗后7 d 0.5±0.3*△ 22.9±12.9*△ 18.9±12.6*△治疗后10 d 0.4±0.1*△ 19.8±11.8*△ 15.4±11.9*△常规治疗组（n=38）治疗前 2.2±0.6 81.2±12.2 61.2±13.8治疗后1 d 2.0±0.9 82.2±16.7 60.6±14.8治疗后2 d 1.8±0.8 75.4±13.5 62.3±12.3治疗后3 d 1.8±0.6 78.3±10.4 59.8±11.9治疗后5 d 1.6±0.7 71.38±13.20 55.6±12.8治疗后7 d 1.2±0.9* 67.32±15.60 50.3±13.4治疗后10 d 1.0±0.8* 65.27±15.90 49.8±12.4*

2.2 两组的d Pro-ADM、d SOFA及死亡率的比较两组的d Pro-ADM、d SOFA比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组的死亡率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组的d Pro-ADM、d SOFA及死亡率的比较

3 讨论

以往的研究表明，在脓毒症患者中可检测相当稳定的中间起源的Pro-ADM，可直接反应迅速降解的ADM活性肽[9-10]。TNF-α、IL-6目前被认为是与全身炎性反应综合征有关的最重要的几种炎性介质中的早期炎症介质。多个研究表明对脓毒症患者进行连续性血液净化治疗后，血清TNF-α、IL-6、IL-10和PCT的水平均较常规组下降，可改善患者病情，降低病死率[11-13]。因而本研究采用TNF-α、IL-6指标来衡量全身炎症反应综合征，并分析在Pro-ADM衡量病情严重程度的可靠性以及同TNF-α、IL-6相关性进行分析，经Pearson相关分析发现，经治疗l、2、3、5、7 d和10 d后，连续性血液净化治疗组血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6水平较常规治疗组显著下降，三者之间呈正相关。提示Pro-ADM可以作为一项用来表示全身炎性反应综合征的指标。本研究的结果还表明，采用CBP治疗后，其患者血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6在治疗2 d后均较治疗前明显下降，而对于采用常规治疗的患者，其Pro-ADM在治疗7 d后较治疗前出现明显下降，而IL-6在治疗10 d后出现了明显下调，TNF-α并未出现明显的下降。与同期采用常规治疗的患者相比，Pro-ADM、TNF-α、IL-6在治疗3 d后均明显下降。因而，采用CBP治疗患者较常规方法治疗患者效果更优。

杜斌等[14]研究认为，感染相关器官衰竭估计（SOFA）评分差值可以较好的反映脓毒症和MODS的预后，联合SOFA评分来研究炎症指标对于脓毒症的诊断和预后价值有重要意义。本研究中两组的d Pro-ADM和d SOFA比较差异均有统计学意义（P＜0.05），死亡率虽无统计学意义（P＞0.05），但采用CBP治疗的患者低于采用传统治疗方法的患者。提示采用CBP治疗能够有效的改善患者的病情，当时对于死亡率未见明显的提高。且研究人员指出，CBP是重症感染患者的一个基本的治疗工具，与机械通气和营养支持同样重要[15]。

综上所述，CBP治疗可降低脓毒血症患者血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6的水平。Pro-ADM水平动态变化可作为经连续性血液净化治疗后效果的一个重要的指标。

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The Effect and Prognostic Analysis of Continuous Blood Purification on Pro-ADM with Sepsis

OUYANG Song-mao，LIU Xiao-feng，YIN Kang，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（24）：011-013

Objective：To investigate effect and prognostic of continuous blood purification on Pro-ADM with sepsis.Method：78 patients with sepsis in our hospital were selected， they were divided into the continuous blood purification therapy group （the CBP group， n=40） and the conventional treatment group （n=38）. Pro-ADM， TNF-α，IL-6 were detected before treatment and 1， 2， 3， 5， 7， 10 days after treatment using ELISA， Pro-ADM values and SOFA scores after treatment for 5 d were noted which were subtracted before treatment， denoted d Pro-ADM and d SOFA. The above data was statistically analyzed.Result：after treatment for 3 days， the serum Pro-ADM， TNF-α， IL-6 levels in the CBP group were significantly decreased than that of the conventional group （P＜0.05）， after 2 days had been statistically significant difference than before treatment （P＜0.05）. d Pro-ADM and d SOFA were significant difference of the two groups （P＜0.05）； the death rate of two groups was no statistically significant difference （P＞0.05）.Conclusion：CBP therapy can decrease the level of serum Pro-ADM， TNF alpha and IL - 6 in sepsis patients. Pro-ADM dynamic change is an important indicator of patients after continuous blood purification therapy.

Continuous blood purification； Sepsis； Pro-ADM

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.004

2014-05-04）（本文编辑：蔡元元）

江西省卫生厅科技计划课题（20133101）

①赣南医学院第一附属医院江西赣州 341000

欧阳松茂

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China