重视人工流产中弓形子宫的处理(附66例分析)

熊英

重视人工流产中弓形子宫的处理(附66例分析)

熊英

目的 探讨弓形子宫合并早孕人工流产并发症的防治。方法 随机选择2013年4月～5月在本院行人工流产者552例纳入研究组。术中全部应用腹部B超监护。结果 研究组552例中有弓形子宫66例，0例人流不全、子宫穿孔、出血、感染，仅1例发生Asherman综合征。并发症发生率1.15%。弓形子宫诊断率术前阴道B超为0.91%；术中腹部B超为3.99%，术中临床医生诊断率为11.96%。术中腹部B超及临床医生诊断弓形子宫率明显高于术前阴道B超诊断率(P<0.01)。术中腹部超声诊断弓形子宫与临床符合率33.33%(P<0.01)。术中腹部B超监护使人工流产残留明显降低(P<0.05)。结论 人工流产术吸宫后子宫收缩，子宫弓形明显，导致术中弓形子宫诊断率明显高于术前阴道B超诊断率。术中腹部超声诊断弓形子宫准确率有限，但其在避免人流并发症方面仍具有明显益处，值得推广应用。

子宫；人工流产；先天性畸形 ；超声检查

人工流产并发症是计划生育手术纠纷常见原因。子宫畸形无疑增加了手术难度及手术并发症的发生几率，尤其是人流不全及子宫穿孔。子宫发育异常较少见，在育龄妇女人群中发病率约为4.3%，不少子宫发育异常终身未被发现。弓形子宫是子宫畸形的一种，约占子宫畸形的20%[1]。但关于弓形子宫的诊断、治疗和生育结局的报道有限[2]。故本研究旨在探讨弓形子宫合并早孕人工流产并发症的防治。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2013年4月～5月在本院行人工流产者552例纳入研究组。患者年龄18～44岁，孕周5～10周，胎次1～12次。其中哺乳期56例，瘢痕子宫1年内40例，合并子宫肌瘤(>5 cm)4例，稽留流产39例，完全双角子宫1例，术前均做阴道B超证实为宫内早孕。术前经阴道B超诊断为弓形子宫5例。术中全部应用腹部B超监护。术中吸宫后常规小刮匙探查宫腔，重点是宫底及两侧宫角。

1.2 仪器与方法 使用LOGIO A1 D型超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。受术者膀胱适当充盈(若膀胱充盈欠佳，超声显示不满意，可向膀胱内注入200～300 ml 0.9%氯化钠注射液)。按人流术常规要求，取膀胱截石位，进行纵横向多切面扫查，引导探针、扩宫棒 、吸管或刮匙，进行吸刮。吸管根据子宫大小选择6～8号。吸刮后常规小刮匙探查宫腔，进一步核实子宫腔形态及左右宫角、宫底有无残留。

1.3 术后随访 随访到月经恢复。随访方法：回院复诊和电话随访。随访内容有：术后并发症的发生如宫腔粘连、宫内残留，感染等。

1.4 统计学方法 选用SPSS 11.0进行统计学分析，选用χ2检验。

2 结果

术前阴道B超诊断为弓形子宫5例，占研究组0.91%；术中被腹部B超证实为弓形子宫者22例，占研究组3.99%，与术前阴道B超诊断组比较差异有统计学意义(χ2=10.972，P=0.001)。术中医生据手术操作经验诊断为弓形子宫66例，占研究组11.96%，与术前阴道B超诊断组比较差异有统计学意义(χ2=56.011，P<0.001)。术中腹部B超诊断弓形子宫病例占术中临床医生诊断弓形子宫病例的 33.33%，两组差异有统计学意义(χ2=23.906，P<0.001)。术后一周复查阴道B超，66例术中临床医生诊断为弓形子宫病例被阴道B超确认为弓形子宫。临床医生诊断弓形子宫标准：术前探查子宫腔深度左右较中间深小于1.5 cm，或手术中及手术结束时吸管和/或小刮匙探查宫腔证实宫腔左右角较中间深，宫底中部向宫腔突出小于1.5 cm。66例弓形子宫患者中有8例临床医生认为刮净，但B超医生提示未净，后再搔刮，发现5例是弓上未净，1例是之前右侧宫角没进入，2例左侧宫角未进入，均用小刮勺进入才得以刮净。如没有术中腹部B超监护，会发生8例残留(差异有统计学意义χ2=5.843，P=0.033)。研究组552例包括66例弓形子宫患者，0例人流不全、子宫穿孔、漏吸，仅1例发生Asherman综合征，并发症发生率1.15 %。另研究组中稽留流产39例中有12例术中经医生诊断为弓形子宫，占稽留流产30.77%，明显高于非稽留流产患者中弓形子宫比例10.52%，两组差异有统计学意义(χ2=14.109，P=0.01)，也提示弓形子宫与稽留流产有一定关系。

3 讨论

弓形子宫属于哪一类子宫畸形是具有争议的。早期的分类系统认为弓形子宫是双角子宫较轻的一种形式，1979年Buttram 与Gibbons将其分为IV类双角子宫中的C型，定义为弓形子宫宫底中央凹陷，宫壁向宫腔突出如马鞍状[1]。 1988年ASRM(美国生殖医学会)分类系统将这种异常列为一种独立的类型，在子宫畸形分类中归于VI类畸形。弓形子宫有一个小的隔状凸出(<1.5 cm)，位于宫腔的底部，子宫的外轮廓是凸起或平坦的，这种先天异常是HSG显示最多的子宫异常[3,4]。妊娠后弓形子宫腔增大饱满，弓形不明显，术前超声可能忽略。术中吸宫后由于子宫收缩，弓形反而明显，故术中B超医生及临床医生诊断弓形子宫率明显高于术前阴道B超诊断率，术后阴道B超诊断弓形子宫与术中临床医生诊断弓形子宫符合。手术中有时往往是吸宫到两侧有宫腔突然变深感才发现左右较中间深，发现为弓形子宫。如果仅仅吸宫，当左右两侧宫角空间很狭窄时吸管有时很难达到左右两角，小刮勺平行进入都可能困难，需纵行进入搔刮。由于有了向内凸出隔，无疑多了两个面需要吸刮，故弓形隔两侧壁要重点吸刮，B超提示两侧角不净往往是弓上没有刮净。术中腹部超声引导诊断弓形子宫准确率也有限，本组资料显示其与临床符合率仅33.33%，但其在避免人流并发症方面仍显示了明显益处。吸宫后常规小刮勺探查宫腔配合腹部B超可明显降低弓形子宫人工流产残留率。国内很多医院文献报道开展了腹部B超引导下人工流产术的，其手术安全性、准确性明显高于普通人工流产术[5,6]。本研究同时发现稽留流产合并弓形子宫率明显高于非稽留流产者，故对于稽留流产者人工流产时要警惕弓形子宫可能。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2004:1430-1433.

[2] Tommaso Falcone Williom W. Hurd.临床生殖医学与手术.乔杰,译.第1版.北京:北京大学医学出版社,2010:190.

[3] Maneschi F, Zupi E, Marconi D, et al: Hysteroscopically detected asymptomatic mullerian anomalies. Prevalence and reproductive implications. J Reprod Med, 1995,40(10):684.

[4] Zanetti E,Ferrari LR,Rossi G. Classification and radiologic features of uterine malformations: Hysterosalpingographic study. Br J Radiol,1978(51):161-170,.

[5] 曾红,张柏岩,武杨.超声引导下人工流产术的临床应用研究.吉林医学,2005,26(11):1252-1253.

[6] 竺季涛.超声引导在人工流产术中的应用价值.中国基层医药,2010,17(9):1255.

Emphasis on abortion in the arcuate uterus

XIONGYing.

DepartmentofGynaecology,ChengduWomen'sandChildren'sCentralHospital,Chendu610091,China

Objective To discuss the prevention and treatment of complications of artificial abortion combined arcuate uterus. Methods 552 abortion cases in our hospital between April 2013 and May 2013 were selected randomly in this study. All cases were monitored by abdominal ultrasound during artificial abortion operation. Results In all 552 cases, there were 66 uterus arcuatus,no cases of incomplete abortion,uterus perforation,hemorrhage or infection except 1 Asherman's syndrome. The complication rate was 1.15 %. The diagnostic rate of uterus arcuatus was 0.91% by preoperative vaginal ultrasound, 3.99% by intraoperative abdominal ultrasound, 11.96% by intraoperative clinical doctors. The diagnostic rate of uterus arcuatus by intraoperative abdominal ultrasound and intraoperative clinical doctors was higher than by preoperative vaginal ultrasound(P<0.01). The coincidence rate of intraoperative abdominal ultrasound and intraoperative clinical doctors was 33.33%(P<0.01). Intraoperative abdominal ultrasound monitoring makes incomplete abortion decreased obviously(P<0.05). Conclusion Because of uterine contraction after suction and curettage, arcuatus of uterus will be more obvious.This makes the diagnostic rate of uterus arcuatus higher by intraoperative abdominal ultrasound and intraoperative clinical doctors compared with that by preoperative vaginal ultrasound. The diagnostic accuracy of intraoperative abdominal ultrasound diagnosting in uterus arcuatus is limited, but it shows obvious benefits in avoiding artificial abortion complications, so it is worth promoting.

Uterus; Abortion; Congenital malformation; Ultrasonography

610091成都市妇女儿童中心医院妇科