渐 变

王拥军

张贤亮去世了（图1）。听到这个消息，心里仿佛被狠狠地戳了一下，隐隐的有些痛。还是几十年前读的张贤亮的作品，自从他经商后，这个人和这个名字就渐渐被我淡忘了，再关注到这个名字却是听到这样的消息……

对于我，准确的说张贤亮是一个符号，因为他的一本书，我第一次开始认真思考人性的善与恶，思考什么是活着和怎样活着，这本书就是《绿化树》（图2）。

《绿化树》的故事并不复杂，就是讲述一个被打成右派的剥削阶级出身的知识分子，劳改释放后在乡下艰难活着的故事。像黑洞一样吞噬着人们的饥饿剥去了故事主人公生存的尊严，而遇到的一个农村妇女的善意不仅让主人公能够“在忸怩中饱餐一顿”，还感受到了爱的温暖；但是信任与背叛、同情与憎恨依然纠结着主人公，还有那个时代强压下的政治生态，让故事的结尾充满着失望与希望，叹息与彷徨，一颗清凉的泪水从主人公干涸的眼眶中流出，他又该如何回首那段曾经的岁月呢？

读《绿化树》时我刚刚到北京读研究生，陌生的城市、不确定的未来反而让我能静下心来读这些文字。对我来说这段经历可以算是一种启蒙，不经意间影响了我的人生态度。

不过，人生中就是有很多这种不经意的瞬间，而这些瞬间的意义需要时间的沉淀来体味。如今将近30年过去，我的人生都行程过半了，但回想起来，那段日子依旧恍如昨日，只是过程中的那些点点滴滴仿佛被我忽略了。

可能也是人性中“逐利”的本能，人们往往会关注生活中那些轰轰烈烈的事件与变化，而不去注意那些沉寂和渐变。春华秋实，每一朝岁月轮回，每一株幼芽的萌发，每一次车来人往，都印记着生活的真实，也在簇拥着生活的轨迹。只是，当我们匆忙起来，当我们被那些“轰轰烈烈”裹挟着一路跑着的时候，我们好像都没有静下心来看看它们。但或许，就是这些沉寂和渐变，才是历史必然的原因。

图2 张贤亮作品《绿化树》

对脑血管病的关注似乎也是如此，我们更多去关注急性发作的卒中，而很少关注导致高级功能障碍的慢性脑血管病；我们关注突如其来的动脉病变，而很少关注暗地涌动的脑静脉病变。直至今日，我们对脑静脉系统血栓的了解甚少，缺乏流行病学资料、缺乏大型的队列研究、也缺乏和动脉系统一样的大型临床随机对照试验。由于对这一领域的关注不够，它也成为了很多从事脑血管病临床实践者的盲点。

从解剖而言，脑静脉系统的血管更为丰富，单纯大脑静脉系统分为表面的浅静脉和深部的深静脉（图3）。脑的静脉系统和硬脑膜相关，构成复杂的静脉窦系统（图4）。通过看似复杂、但是有序的血流方向，脑静脉系统的血液最终汇入颈静脉，回流至心脏（图5）。

图3 脑的浅静脉和深静脉

在纵横交错的脑静脉系统中，局部和全身的原因都可以导致血栓形成（表1）。血栓可以单发，也可以多发。与动脉系统疾病相比，静脉血栓的表现缺乏特异性，定位症状和体征少，给临床诊断带来很大的困难。不同静脉部位出现血栓的概率不同，上矢状窦和横窦血栓的概率较多（图6），影像学表现经常是缺血和出血并存，且不符合动脉血管的分布特征，这些特点为脑静脉系统疾病的诊断提供了线索（图7）。

图4 脑静脉窦

图5 脑静脉系统的血液回流方向

图6 不同部位血栓的发生概率[1]

表1 脑静脉血栓的常见病因

图7 常见静脉血栓的影像特点[2]

由于缺乏大型随机对照试验的循证医学证据，静脉窦血栓的治疗进展不大，一般基础治疗仍然是抗凝治疗，口服抗凝治疗的时长根据病因而定。较重的患者可以考虑静脉窦溶栓和机械取栓。但是，由于证据有限，目前静脉窦血栓的治疗处于经验式治疗阶段（图8）。

对于突如其来的脑动脉系统疾病已投入了大量的研究，从需求角度讲，对于临床表现多变、暗流涌动的静脉血栓同样需要大量的证据，因此需要更多临床医师的关注和投入。

也许，沉寂和渐变更需要我们的关注。

1 Bushenell C, Saposnik G. Evaluation and management of cerebral venous thrombosis[J]. Continuum (Minneap Minn), 2014, 20:335-351.

2 Zubkov AY, Mcbane RD, Brown RD, et al. Brain lesions in cerebral venous sinus thrombosis[J]. Stroke,2009, 40:1509-1511.

图8 脑静脉血栓的治疗选择