鼻窦多发巨大骨瘤累及中鼻甲1例

邹文远，李 胜

（湖北医药学院附属人民医院放射科，湖北 十堰442000）

女，33岁，“右耳反复流脓2年余加重5个月”入院。患者诉自2年前感冒后开始出现右耳流脓流水样物，伴右耳听力下降；时有鼻阻，无发热、头痛，予以抗炎治疗后缓解；病情反复发作，感冒后明显。1个月前再次出现右耳流脓，外院抗炎治疗后症状无缓解遂来我院就诊。耳部分泌物培养结果示：检出浅表真菌（少量）。以“右侧慢性化脓性中耳炎”收入院。专科检查：右侧耳廓无畸形，外耳道可见脓性分泌物，清洗后可见鼓膜紧张部穿孔，中耳腔窥不清。双侧鼻腔可见少许黏脓性分泌物，鼻中隔左侧偏曲，右侧中鼻甲肿大明显。入院后副鼻窦CT检查示：右侧中鼻甲及眼眶内侧壁、右侧前颅窝底骨质增厚、膨大，呈“磨玻璃状”改变，并挤压鼻中隔向左移位（图1a～1c），CT诊断为鼻窦骨纤维异常增殖症。入院后积极术前准备，在神经阻滞麻醉下行鼻窦内窥镜下中鼻甲及筛窦骨瘤切除术。术中见右侧中鼻甲极度肥大，骨质极硬，用凿子分次将中鼻甲由前向后凿除，并将右侧筛窦大部分及上颌窦中质硬的瘤体清除。术后组织送病检。病理巨检：暗红碎组织，大小5.0cm×3.0cm×3.0cm，质硬、骨质样。病理诊断：骨瘤（图1d）。

讨论：鼻窦骨瘤是鼻腔、鼻窦最常见的良性骨源性肿瘤，病因不明。该病多见于20～40岁成年人，男性较女性多见，生长缓慢，少数随着骨骼发育成熟有自行停止生长的趋势，无恶变倾向。既往认为［1］，鼻窦骨瘤以额窦发病最多，但近几年国外研究［2］认为鼻窦骨瘤最常见的发生部位为筛窦。鼻窦骨瘤通常为单发，少数可多发，同时累及筛窦、上颌窦及中鼻甲者十分少见。骨瘤一般发生在鼻窦的骨壁，再向腔内生长，可有蒂或广基底，瘤体表面光滑，覆盖正常黏膜。组织学上分为3种类型［1－3］：①致密型，多见于额窦；②松质型，多见于筛窦；③混合型。致密型CT表现为均匀骨皮质样高密度影；松质型表现为由厚薄不一的骨皮质构成骨壳，内可见骨小梁结构；混合型表现为高密度的瘤体内夹杂低密度区。大多数鼻窦骨瘤无临床症状，约5%的患者以面部疼痛和头痛为首发症状，多经影像学检查偶然发现。最初骨瘤占据所在的鼻窦，瘤体继续生长侵入毗邻的眼眶或颅内，引起眶内、颅内并发症。本例鼻窦骨瘤尽管多发且巨大，但患者仅偶有鼻阻现象，此次因中耳炎就诊、CT检查偶然发现。

典型的鼻窦骨瘤术前诊断并不困难，就本例鼻窦、鼻甲骨瘤而言，需与骨纤维异常增殖症鉴别。骨纤维异常增殖症是一种病因不明的良性纤维性骨病变，累及鼻窦和鼻甲，可分为3种类型［1］：变形性骨炎型、硬化型及囊型；与骨瘤的分型方法有类似之处，CT表现亦有重复之处。二者主要的鉴别点在于骨瘤多为单发，且表现为边界清楚的骨性高密度影；而骨纤维异常增殖症多数侵及范围广且缺乏清晰边界，尤其到晚期更明显，CT表现则以磨玻璃样高密度影改变为确诊和鉴别的主要征象。本例骨瘤累及范围较广、瘤内部分区域密度不均、累及中鼻甲等特点与骨纤维异常增殖症表现难以鉴别，故术前误诊为骨纤维异常增殖症，但瘤体边界清楚，且绝大部分呈骨性高密度改变倾向于骨瘤。本例骨瘤CT表现少见，最终确诊需依据病理学检查。

图1 右侧上颌窦、筛窦及中鼻甲骨瘤 图1a 右侧筛窦大部分区域被致密的骨样密度影所占据 图1b 瘤体与上颌窦内壁及眼眶内侧壁分界不清，中鼻甲正常形态消失代之以致密的骨性物质，瘤体边界清楚，大部分区域密度均匀，其边缘部分可见略低密度影 图1c MPR矢状位显示部分瘤体附着于前颅底 图1d 镜下见肿瘤由致密质骨组织构成，部分区域可见疏松骨组织成分（HE×100）

［1］王振常，鲜军舫，兰宝森.中华影像医学：头颈部卷［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2011：271－272.

［2］Erdogan N，Demir U，Songu M，et al.A prospective study of paranasal sinus osteomas in 1889cases：changing patterns of localization［J］.Laryngoscope，2009，119：2355－2359.

［3］甄宏韬.筛窦骨瘤［J／CD］.中华临床医师杂志（电子版），2012，6（2）：6－8.