清热益气活血法治疗消散延迟性肺炎的影像学观察

马 君，刘显涛

（山东中医药大学附属医院肺病科，山东 济南250011）

肺炎对规范化抗菌治疗反应欠佳，病灶消散延迟、不消散、甚至进展是一个常见的临床问题，继续应用抗生素治疗无益，大部分患者只能选择等待观察。我们以清热益气活血法治疗消散延迟性肺炎多获益，故收集2009－2012年资料完整的25例患者，观察中医药治疗后的影像学改变，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例，其中男11例，女14例；年龄30～40岁2例，40～50岁3例，50～60岁5例，60岁以上15例。临床症状：早期有发热7例，反复咳嗽14例，胸闷憋喘8例，无症状查体发现3例。25例均经抗生素治疗2周以上；直接入我院5例，经外院治疗后入院20例。入院时胸部CT表现：肺部多发片状影5例，单发片状影11例，机化性肺炎4例，结节病变5例。

1.2 治疗方法 入院后所有患者均静脉滴注苦参碱（迈清）注射液100mL，丹红注射液30mL，参芪扶正注射液250mL，均为每日1次；同时予中药止咳化痰汤（自拟），主要方药：炙麻黄、瓜蒌、黄芩、公英、双花、连翘、杏仁、贝母、半夏、苏子、前胡、赤芍、芦根、炒枳壳、甘草、丹参、川芎。治疗15～21d。全部复查胸部CT。

2 结果

胸部CT表现：肺部多发片状影均不同程度吸收，其中消散面积大于50%者3例（图1）。单发片状影10例有所吸收，其中消散面积大于50%者8例。机化性肺炎3例有所吸收，吸收消散面积较小。结节病变4例消散面积均大于50%。

图1 双肺多发片状影 图1a，1b 分别为治疗前、后CT图像，病灶基本吸收

消散延迟性肺炎的疗效判定主要依据影像学上肺部浸润的消散程度。25例总有效率为88%（22／25），显著有效率（消散面积大于50%）60%（15／25），其中多发片状影有效率100%（5／5）；单发片状影有效率91%（10／11），1例治疗效果差，后经胸腔镜活检证实为肺腺癌；机化性肺炎有效率75%（3／4）；结节病变有效率80%（4／5），1例结节病变效果差，后经手术病理证实为肺小细胞未分化癌。

3 讨论

肺炎自然病程的判断包括临床和X线表现两方面。临床标准虽然属于初步、粗糙的，但仍是最基本、不可或缺的。消散迟缓或不消散性肺炎并不是依据临床症状，而是依据影像学上（主要是常规X线胸片）肺部浸润的消散速度。

消散延迟性肺炎：通常接受的定义为免疫健全肺炎患者经抗生素治疗热退、症状改善，而第4周胸部X线表现为异常的消散面积不足50%。尽管X线片上消散迟缓，但患者预后良好。根据炎症消散和纤维化程度不同，部分患者残留病变，又可以进一步分为消散性肺炎伴机化、机化性肺炎和炎症后假瘤。2007年的美国感染病协会（Infectious Disease Society of America，IDSA）和美国胸科协会（American Thoracic society，ATS）颁布的《成人社区获得性肺炎诊治指南》［1］中指出，有6%～15%的社区获得性肺炎患者对于最初的经验型抗感染治疗反应不佳。处理方法是将患者转入更高水平的医疗机构，行进一步的诊断性检查，包括有创、无创和成像方法；治疗加强或改变［1］；在新的诊断确立前暂不再使用抗生素［2］。

本组50岁以上共20例，占80%。增龄是肺炎消散延迟的重要宿主因素［3］。据统计，＜50岁以下年轻人肺炎90%在4周之内消散；50岁以上无合并症患者的社区获得性肺炎在4周内能够吸收者仅30%。

我们在临床上发现，中医药治疗对消散延迟性肺炎有效。此类患者临床症状表现多样，多以咳嗽、咳痰、憋气、胸部紧滞、胸痛等为主，胸部影像学均有炎症改变，部分患者无明显临床表现。中医并没有统一、规范的病名，多属“久咳”、“喘证”、“痰饮”等范畴。我们认为，本病是肺炎期痰热蕴久为毒为瘀，毒瘀互结难以消散，而此时余邪未尽，应加强解毒化瘀，同时病程日久，热病后期多耗气伤阴，需适当兼顾补虚驱邪。我们联合应用静脉注射剂：苦参碱注射液、丹红注射液、参芪扶正注射液共奏清热解毒、益气活血之功效。其中苦参碱是豆科槐属植物苦参的活性成分。近年来，对苦参碱、氧化苦参碱的药理和临床研究［4］发现，其具有抗炎、抗病毒、抗肝纤维化、抗肿瘤、免疫调节及对中枢神经系统的镇静、镇痛解热降温等多种药理作用。丹红注射液主要成分：丹参、红花；功能主治：活血化瘀，通脉舒络，用于瘀血闭阻所致的各种病证。药理证实：丹参、红花具有抗菌、抗炎，减轻肺损伤等作用［5］。参芪扶正注射液主要成分：党参、黄芪；功能主治：益气扶正，提高气虚患者免疫功能、改善气虚症状及生存质量［6］。而同时服用中药以清热化痰止咳平喘会获得更好的疗效。

总之，以中医药清热益气活血法治疗消散延迟性肺炎，从其影像学改变来看，大部分患者可获得良好的疗效，希望对治疗本病提供新的思路。

［1］Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America／American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community－acquired pneumonia in adults［J］.Clinical Infectious Diseases，2007，44：27－72.

［2］Woodhead M，Blasi F，Ewig S，et al.Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections［J］.Eur Respir J，2005，26：1138－1180.

［3］何礼贤.老年肺部感染消散延迟的原因与对策［J］.实用老年医学，2004，18（1）：13－14.

［4］焦霞，沈其昀，王利民，等.氧化苦参碱对哮喘小鼠抗炎作用的研究［J］.上海第二医科大学学报，2002，22（4）：303－305.

［5］陈梦，赵丕文，孙艳玲，等.红花及其主要成分的药理作用研究进展［J］.环球中医药，2012，5（7）：556－560.

［6］陆益，陆益线.参芪扶正注射液的药理作用和临床应用［J］.时珍国医国药，2006，17（10）：2 083－2 085.