卵圆孔未闭所致脑栓塞1例报告

杨方，韩军良

1 病例介绍

患者，女，65岁，主因“左侧肢体无力3个月，右侧肢体无力1月余”，于2013年3月6日入院。

患者于3个月前晨起后洗脸时感左侧肢体无力、麻木，当时左臂可勉强抬举过肩，并可在搀扶下行走，伴口角向右偏斜，头部昏沉感，无头痛、恶心呕吐，无言语困难、声音嘶哑。发病5 h后外院头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查未见异常，拟诊为“短暂性脑缺血发作”，予口服阿司匹林片及阿托伐他汀等治疗，当日下午，患者自感肢体麻木感减轻，发病10 d后患者症状好转可独立行走。1月余前，患者于晨起后发现右侧肢体活动不能，伴言语不能，但能听懂旁人谈话并通过肢体动作与人交流，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无吞咽困难，无胸闷、气短。当地医院头颅MRI+磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）报告“双侧额叶多发性脱髓鞘病变，颅内脑动脉无明显异常”，予静脉滴注“丹参”“胞磷胆碱”等治疗，本次发病3 d后言语恢复正常、7 d后肢体活动明显好转，右手可抬举过肩，可独立行走。为求进一步查明病因，收住我科。患者自发病以来，饮食、睡眠尚可，二便无异常。

既往“胆囊炎”10余年，未手术治疗；无高血压、糖尿病、肝炎、结核、传染病史，无食物及药物过敏史，无毒物接触史。无烟酒嗜好。

入院体格检查：体温36.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg（右上肢）、115/80 mmHg（左上肢）。心、肺、腹查体无异常。双侧颈动脉区及锁骨上窝均未闻及血管杂音。神经系统：神清、语利，高级中枢功能正常。左侧鼻唇沟变浅，口角向右偏斜，余脑神经无异常；四肢肌力、肌张力正常；共济运动无异常；深、浅反射均正常；感觉无异常。四肢腱反射（++）；双侧病理征（－），脑膜刺激征（－），颈软。

实验室检查：血、尿、大便常规，肝、肾功能，血糖，电解质，心肌酶谱，凝血功能，甲状腺功能，自身抗体系列，血浆蛋白C和蛋白S均正常；红细胞沉降率：31 mm/h；同型半胱氨酸21.38 μmol/L；总胆固醇6.54 mmol/L，甘油三酯3.0 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.95 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 4.89 mmol/L；乙肝表面抗原、E抗体和核心抗体定性检测均（+），梅毒抗体、人类免疫缺陷病毒抗体（－）。

胸部正侧位片：未见异常。

头颅MRI（图1）（2013-3-10）：双侧额叶白质内见小斑片状稍长T2、等T1信号，液体衰减反转恢复序列（f l uid-attenuated inversion-recovery，FLAIR）呈高信号。左侧额叶皮质及灰白质交界区见条形长T2、长T1信号，边界清晰，FLAIR像呈高信号。

颈部血管超声仅见右锁骨下动脉和右颈总动脉存在较小混合斑块，血流动力学正常。

经胸心脏彩色超声（t r a n st h o r a c i c echocardiography，TTE）：心腔大小正常，射血分数63%；左室舒张功能减低，收缩功能正常，各瓣膜未见病理性反流。

入院诊断

图1 头颅磁共振成像

脑梗死 TOAST分型：心源性可能；

ASCO分型：A9S0C9O9

诊疗过程

入院后围绕脑梗死病因的筛查，首先针对责任脑血管的解剖结构进行了头颈部计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查（2013-3-8）（图2），结果：右颈动脉位于颈动脉管处见混合斑，管腔狭窄约30%，左侧颈内动脉系统结构无异常，余头颈部各动脉血管腔均未见异常。

由于先前的TTE检查排除了心脏的结构性病变，遂进一步检查心脏的电生理活动，常规12导联心电图结果显示窦性心律，不完全性右束支传导阻滞；24 h动态心电图（2013-3-9）仅见窦性心律，偶发房性期前收缩，未发现心房颤动等。

经颅多普勒（t ranscran ia l Doppler sonography，TCD）微泡试验（2013-3-11），注射激活的盐水后6 s，基底动脉可检测到超过25个微栓子信号（图3）（瓦氏呼吸后），说明该老年患者的血液循环通路中存在明显的右向左分流现象（因双颞窗透声不良，双侧大脑中动脉无法探测到血流信号）。进一步行经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）（2013-3-12）（图4），结果发现，第一、第二房间隔呈“搭错”样改变，间隙1.3 mm，平静呼吸时彩色血流显示房水平左向右分流，左心耳大小正常，左心房及左心耳内未见异常回声附着，主动脉弓未见明确病变。证实患者存在卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。最后，多普勒超声检查（2013-3-11）发现左侧肌静脉内径增宽，管腔内液区不清，可见暗淡回声充填，证实下肢左侧肌静脉血栓形成（不完全充填型）。

图2 颈部动脉和颅内动脉计算机断层扫描血管成像

图3 经颅多普勒微泡试验

图4 经食管超声心动图

考虑该患者脑梗死的病因是PFO合并下肢静脉血栓，其发病机制推测为某种因素造成高凝状态导致深静脉血栓形成，患者起床洗漱或大小便等活动模拟了瓦氏动作并引起一过性的右心房压力超过左心房，静脉微栓子通过PFO进入左心腔及体循环系统并最终造成脑栓塞。给予阿司匹林100 mg及硫酸氢氯吡格雷75 mg口服，每天1次，连续3个月。

出院诊断

1.脑梗死 TOAST分型：心源性；

ASCO分型：A3S0C1O0

2.卵圆孔未闭

3.左下肢远端孤立深静脉血栓

2 讨论

脑梗死患者在急性期过后住院，其主要目的是筛查脑梗死的病因并据此制订相应的二级预防措施，但遗憾的是，有高达30%左右的脑梗死最终未能明确病因，称为隐源性脑梗死（cryptogenic stroke，CS），近年，PFO逐渐成为CS病因研究中的热点[1-2]。目前的研究证实，无论年轻还是年老的患者，PFO均是CS的主要病因之一[3-4]。本例患者，尽管右侧颈动脉存在粥样硬化斑块并导致管腔轻度狭窄，但按TOAST或ASCO标准[5-7]，大动脉粥样硬化并非该患者发生脑梗死的病因，左侧位于皮层的病灶属于栓塞性病灶，最终确认属于PFO相关性脑梗死。这提示我们，在研究脑梗死的病因时，如常见因素不能解释临床和影像学表现，则需要关注少见原因，筛查FPO和静脉血栓是其中的重要环节。

首先应从病史演变的过程考虑脑梗死的病因。本例患者在2个月内先后出现了2次卒中过程，分别累及右侧前循环和左侧前循环，影像学显示双侧前循环存在相应的缺血性病灶。不同的脑循环区域在较短时间内先后发生了缺血性事件，首先应重点考虑心源性或主动脉弓病变，其次应除外少见的“巧合”，即两侧大脑半球的均由于动脉硬化、粥样硬化、夹层或血管炎等而相继造成的血管堵塞，先后导致了右及左侧半球的缺血性事件。事实上，该患者缺少常见的血管病变的危险因素，影像学检查的结果排除了动脉本身的病变。除病史之外，脑梗死的病因诊断更应该关注病灶的特征。该患者左半球的病灶位于皮质及灰白质交界区，基本可以排除小动脉病变，病灶的位置及大小高度提示大动脉病变或栓塞事件，而进一步的脑血管检查排除了责任血管本身的病变，所以后续的检查重点是排查心源性栓塞的因素。

本例脑梗死的病因最终确定为PFO合并下肢深静脉血栓。PFO所致的反常性栓塞（paradoxical embolism，PE）属于心源性卒中（cardioembolism，CE）[8]。CE一般具有以下特点：骤然起病，有时可伴意识障碍，临床症状迅速达到高峰，不同供血区域同时或相继受累，部分患者的症状可迅速改善，易发生出血转化和阻塞血管的早期再通[9-12]。本例患者曾先后2次发生了明确的卒中史，均表现为起病时症状即达到高峰，且发病数小时后症状逐渐缓解。其病理过程符合以下的逻辑推理：首先，某种原因导致深静脉血栓形成，患者起床洗漱时，出现某种瓦氏动作，导致静脉栓子通过PFO到达左心腔并继而栓塞大脑中动脉，导致卒中发作，随后栓子逐渐破碎解体并进一步向血管远端移动，栓塞的主干血管再通，缺血半暗带脑组织恢复功能。本例患者2次脑缺血事件，病初的神经功能损害均较为严重，均未经溶栓治疗但却能较快地完全恢复，高度提示其病因为血栓栓塞事件，且作为栓子的血栓激活了患者体内的纤溶系统，结果栓子溶解而血管再通。

多种心脏疾患都有形成心内栓子并导致CE的风险。这些心脏疾病大致见于以下情况[5]：心律失常，尤其是心房颤动；心瓣膜病；心肌异常，如急性心肌梗死和扩张性心肌病；心腔内的病变，如黏液瘤；心脏间隔异常，如PFO和房间隔缺损。PE是指来自静脉系统的栓子通过右向左分流而进入到体循环系统并导致脏器栓塞，发生于脑部即称为反常性脑栓塞。PE最常见的原因是PFO。与心房颤动相比，PFO所致的栓塞病灶常为单一皮质梗死或多发性小的（＜15 mm）散在病变，易累及椎基底动脉供血区域[13]；但也有研究发现，缺血灶更易发生在额叶，有时表现类似胶质增生的小病灶，MRI表现为T2和FLAIR高信号，T1等信号[14-15]。本例患者头颅影像学检查可见双侧额叶白质内斑片状稍长T2、等T1信号，FLAIR像呈高信号，符合PE所致的病灶特点。

通常情况下，只有20%的脑血流进入后循环，所以多数心源性栓塞常发生于大脑中动脉供血区。当发生PE时，由于Valsalva样动作会造成交感神经紧张度增加并引起血管收缩，但由于后循环却对交感神经刺激反应较小，相对前循环而言，此时椎基底动脉的血流量反而相对增加，微栓子进入后循环的概率也相对增高。尽管如此，也只有40%的PE发生于后循环。本例患者，栓塞就发生于双侧额叶，微泡试验如能在双侧大脑中动脉区接收到栓子信号则更具说服力，但遗憾的是，由于该女性患者年龄较大，双侧颞窗透声不良，超声信号无法探及大脑中动脉血流。但笔者认为，在后循环监测到大量的微栓子，至少说明患者存在明显的右向左分流现象。一般而言，右向左分流量越大则发生PE的概率越高。

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专家点评

专家 罗国刚 教授

单位

西安交通大学第一附属医院神经内科

E-mail

lguogang@163.com

脑梗死一旦错过溶栓时间窗，对医生而言，查找患者病因，采取有效二级预防治疗将是主要任务之一。除病史、临床表现外，影像学上梗死病灶特征常是寻找病因的出发点，而血管评估是第二步，必要时需要进一步针对心脏和血液的特异性检查。在缺血性卒中人群中，心源性卒中的发病率占到20%～25%，遗憾的是，临床实际工作中，心源性卒中，尤其以心脏卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）和阵发性心房颤动的漏诊率仍然较高。

本例尽管为老年患者，但缺少血管病变的危险因素，在服用阿司匹林片和他汀类药物的基础上，2个月内仍先后发生了右侧大脑半球和左侧大脑半球的局灶性梗死，病灶累及皮质，病史和病灶特征均提示心源性卒中。脑血管评估排除了大血管病变，动态心电图正常，但经颅多普勒（transcranial Doppler sonography，TCD）发泡试验和经食管超声证实心脏存在右向左分流量较大的PFO，多普勒超声同时发现下肢远端深静脉血栓，符合PFO合并静脉血栓所致的反常性脑栓塞。本例提醒我们，脑梗死病因查找一定要严格对照分型标准，遵从病史、病灶、血管、心脏和血液检查的顺序，才能防止漏诊误诊。