规划和设计

王拥军

最近看到一部大学生的纪录片作品《我的理想去哪儿了》，很有意思。这位来自云南一所大学的在校生采访了当地从幼儿园到小学、中学、大学的学生，最后是已经毕业了的年轻人，问题只有一个：你的理想是什么？幼儿园孩子们抢着回答，想当宇航员、想当医生、想当警察，还有的想当爸爸……，让人忍俊不禁，但又觉得那么可爱；到小学、初中，孩子们的理想就开始围绕着成绩、考学了，高中的孩子们最大的理想就是上好大学、以后多挣钱；大学生们就开始怀疑现实了，甚至对理想这个词也陌生了……。片子的创作手法很简单，就是一问一答，但是揭示的话题却很深刻，理想真的会随着长大渐渐失去色彩吗？这就是成熟的代价吗？

有人说，现在的年轻人太现实了，他们不相信理想，只相信现实的利益。当然这种说法或许有失偏颇，但是一份统计数据显示，大学生毕业3年后的跳槽率达到了70%。

中国有句古话，凡事预则立，不预则废。美国一个研究成功的机构曾经长期追踪100个年轻人，直到他们年满65岁。结果发现，其中一个人很富有，5个人有经济保障，余下的94人情况不太好，晚年生活很拮据。而分析这94人不成功的原因，并非年轻时努力不够，主要是因为没有选定清晰的目标。

所谓理想，应该就是人生努力的目标。近年来，一个新的职业开始得到越来越多的重视：职业生涯规划师。据说在美国，职业生涯规划师（Life-span Developmental Facilitator）的收入不断攀升，年均收入可以达到5.4万美元。所谓职业生涯规划师就是结合相关专业知识和资源，以及职业人个体的角色特征，以职业上的顺利发展和成功为目的，为他人提供相关职业适应、发展的专业咨询、辅导和判断。

人生需要规划，有规划的人生一定更为精彩。临床研究也是如此，高水平的研究最大的特点是规划和设计，把临床问题变成研究问题，从研究问题衍生出研究假说，之后才有好的研究设计和方法（图1）。

图1 临床研究设计的关键步骤

好的研究并不是高深的研究，而恰恰相反，好的研究往往只解决一个简单的临床问题。关键是能否提出一个好的问题，能否把课题设计好。2014年6月26日出版的《新英格兰医学杂志》发表了两篇对于我们来讲是好的研究，也就是简单的问题、精巧的设计和规划。这两篇研究文章都是针对隐源性卒中（cryptogenic stroke），而且是作为最重要的前两篇，可见编委和编辑部对这两篇文章的重视。两篇文章都针对同一个话题，即隐源性卒中患者阵发性心房颤动的识别。

其中，一篇是来自加拿大16家医院的脑缺血事件后心房颤动的监测研究（Event Monitor Belt for Recording Atrial Fibrillation after a Cerebral Ischemic Event，EMBRACE），主要研究者是加拿大多伦多Sunnybrook健康科学中心的David J. Gladstone[1]（图2～6）。研究的主要目的是以常规24 h动态心电监测未发现心房颤动的近期隐源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者为研究人群，比较30 d心电监测和重复24 h动态心电监测检出阵发性心房颤动的检出率。研究设计为多中心随机对照研究，一共纳入572例隐源性卒中患者，其中285例采用传统的心房颤动识别方式，即重复动态心电监测；另外287例采用连续30 d心电记录。30 d心电记录采用非粘合性电极带和事件触发循环记录仪。结果发现30 d心电记录的心房颤动识别率大大高于1～2次的动态心电监测，每6例年龄≥55岁的隐源性卒中或TIA患者中就有1例合并阵发性心房颤动，卒中/TIA后1～2次动态心电监测不足以筛查阵发性心房颤动。这为指南中推荐对于原因不清的缺血性卒中和TIA患者应该记录30 d心电的意见奠定了坚实的循证医学基础。

另一篇同期发表的隐源性卒中心房颤动识别的研究是隐源性卒中和未识别的心房颤动研究（CRYptogenic STroke and underlying AtriaL Fibrillation，CRYSTAL AF），主要研究者是意大利Catholic大学心脏病研究所的Tommaso Sanna[2]（图7～10）。研究选择40岁以上隐源性卒中患者441例，比较连续3年心电记录和传统方式心房颤动的识别率。连续3年的心电记录选用美国美敦力公司生产的皮下植入式的心电记录装置，共记录221例患者；另外220例患者采用医院常规心房颤动的识别技术。结果发现隐源性卒中患者心房颤动的检出随着时间延长而增多，在36个月皮下植入式心电记录心房颤动检出率30%，而常规监测只有3%。对于隐源性卒中患者应该实施连续长时间监测。

图2 NEJM发表的EMBRACE研究

图3 EMBRACE研究

图4 EMBRACE的主要研究者David J. Gladstone教授

图5 EMBRACE使用的30 d心电记录设备

图6 EMBRACE研究30 d心电记录发现的阵发性心房颤动

这两项研究必将对未来卒中临床实践和临床指南产生重大影响，研究结果的震撼力来自精巧的设计，而研究设计正是中国脑血管病研究最薄弱的环节，强化研究设计的技巧和科学方法对于中国脑血管病研究至关重要。

精心的规划和设计是达到目标的基本保障。

图7 NEJM发表的CRYSTAL AF研究

图8 CRYSTAL AF的主要研究者TommasoSanna

图9 CRYSTAL AF研究使用的植入式心电记录

图10 CRYSTAL AF发现不同时间记录的阵发性心房颤动

1 Gladstone DJ, Spring M, Dorian P, et al. EMBRACE Investigators and Coordinators. Atrial fi brillation in patients with cryptogenic stroke[J]. N Engl J Med, 2014, 370:2467-77.

2 Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fi brillation[J]. N Engl J Med, 2014, 370:2478-86.