慢性阻塞性疾肺病急性加重期细菌分布与中医证型分布规律的相关性研究＊

杨惠琴 刘 琴 李风森 新疆维吾尔自治区中医院国家COPD临床研究基地 （乌鲁木齐 830000）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Objective Pulmonary Disease，COPD）是指气流受限不完全可逆，呈进行性加重，严重影响患者的劳动能力和生活质量，是一种可以预防和可以治疗的疾病，这种气流受限通常呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关，是引起病残和死亡的主要疾病之一［1］。

临床资料 2011年1月至2013年5月在新疆医科大学附属中医医院呼吸科住院按时间顺序连续收集符合纳入及排除标准的慢性阻塞性肺病急性加重患者875例，男性538例，女性337例；人院时第一时间正确地连续留取痰液标本2份，在标本采集1h内检测，检测结果剔除同一次就诊时同一患者重复检测的细菌株。分离出合格菌株500株，培养阳性率57．14%。

诊断标准 西医诊断和分级标准：根据美国国立心肺血液研究所（NHLBI）和世界卫生组织（WHO）2011年重新修订的“慢性阻塞性肺疾病全球创议”［2］（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）分级标准制定。

中医诊断和分型标准 参照新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》中肺胀的中医辨证分型及我院的慢性阻塞性肺病诊疗规范分为下列六型：痰浊壅肺型；痰热郁肺型；燥邪伤肺型；痰蒙神窍型；阳虚水泛型；肺肾气虚型。

排除标准 COPD非急性加重患者，合并有支气管扩张、气胸、肺脓肿、肺癌、活动性肺结核患者。

方 法 符合慢性阻塞性肺病急性加重患者，记录患者临床表现、肺功能、痰培养等明确其诊断、分级及中医分型等内容。

统计学方法 应用SPSS13．0统计软件进行数据处理分析。

结 果 痰培养结果中合格细菌株500株，G＋菌130株（26%），分离率较高的为：肺炎链球菌78株（15．6%）、金黄色葡萄球菌48株（9．6%），其他4珠（0．8%）；G一杆菌370株（74%），分离率较高的是肺炎克雷伯菌115株（23．0%）、鲍曼不动杆菌90株（18．0%）、铜绿假单胞菌85株（17．0%），流感嗜血杆菌28株（5．6%），其他52株（1．04%）

G＋耐药率 见表1

表1 G＋耐药率

G-耐药率 见表2。

表2 G-耐药率

肺功能COPD分级与中医证型的关系 见表3。

表3 肺功能COPD分级与中医证型的关系

肺功能COPD分级与细菌分布的关系 见表4。

表4 肺功能COPD分级与细菌分布的关系

讨 论 中医证型与肺功能分级的相关性：本研究显示：慢性阻塞性肺病在新疆地区主要的辨证分型为：痰浊阻肺160例（32%）、痰热蕴肺124例（24．8%）、肺肾气虚型78例（15．6%）、燥邪伤肺50例（10%），肺功能I级的中医分型以燥邪伤肺为主，肺功能II级的中医分型以痰浊阻肺型居多，III级的中医分型以痰热蕴肺型为主，IV级的中医分型为以阳虚水泛、脾肾气虚为主。慢性阻塞性肺病与肺、脾、肾关系密切，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰郁而化热，故出现痰热郁肺之象，西北多燥，加之居民喜食辛辣肥甘之品，久则燥邪伤肺，肺失宣肃而发病。病变首先在肺，继则累及脾、肾，后期及心。在临床中I级的用润燥止咳化痰为法，II级、III级的可用健脾化痰，清热宣肺为法治疗，IV级的可用温阳利水，补益脾肾为大法。

细菌分布特点：其中G＋球菌低于G-杆菌的比例，与报道一致［3，4］，G-杆菌目前仍为 AECOPD下呼吸道主要致病菌［5］。本研究显示在G-杆菌中占主要地位的是肺炎克雷伯菌，其次依次为鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，流感嗜血杆菌，与以往比较其检出率有所增加，多与慢性阻塞性肺病患者免疫功能低下有关，G＋球菌中占首位的是肺炎链球菌，其次是金黄色葡萄球菌，院内获得性感染和细菌长期定植引起感染是其主要因素，社区呼吸道感染引发急性加重发作也成为重要因素。肺功能在I、II级的病原菌主要以G＋球菌居多，肺功能在III、IV级的病原菌主要以G-杆菌居多，肺功能级别越高，病情越重，G-杆菌感染的几率越大。在治疗肺功能I、II级主要以覆盖G＋菌为主的抗生素，在治疗肺功能III、IV级的主要以覆盖G-杆菌为主的抗生素。

细菌耐药的特点：肺炎链球菌是社区呼吸道感染常见病原菌，肺炎链球菌对青霉素、阿奇霉素耐药率较高，这与患者长期服用抗生素来预防治疗AECOPD而产生耐药有关，但对左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素等具有很好的敏感性；在革兰氏阴性杆菌中：鲍曼不动杆菌对哌拉西林他唑巴坦等耐药率超过50%，对亚安培南的耐药率达到39．1%；铜绿假单胞菌对头孢派酮舒巴坦的耐药率超过50%，对左氧氟沙星及亚安培南的耐药率攀升，达到37%及46%，这对今后临床应用碳氢酶烯类经验性治疗提出了挑战。由于近年来广谱头孢菌素尤其是第三代头孢菌素的广泛使用显著增加了大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等细菌的耐药性，此次研究显示头孢曲松对肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等的耐药率达到33．7%～60%以上，所以有大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染高风险的患者中使用第三代头孢菌素应当谨慎。

［1］ 刘春涛，冯玉麟．慢性阻塞性肺疾病全球创议慢性阻塞性肺疾病诊断．管理和预防袖珍指南（2013年修订版）［J］．中国呼吸与危重监护杂志，2007，6（3）：230-237．

［2］ 蔡柏蔷．慢性阻塞性肺疾病诊断、处理、预防全球策略（2011）［J］．中华结核和呼吸杂志，2012，25（4）：426．

［3］ 彭少华，李 栋，施菁玲．慢性阻塞性肺病患者继发革兰阴性杆菌医院肺炎的菌型及耐药性研究［J］．中华医院感染学杂志，2002，25（10）：30-31．

［4］ 陈 瑶，吴凤英，江 平．慢性阻塞性肺病患者下呼吸道感染病原菌和耐药性分析［J］．河北医学，2003，9（3）：197-200．

［5］ 梁静群，刘竹歌，郭玉荣，等．2144株病原菌及耐药性的分析［J］．第四军医大学学报，2003，24（2）：191．