中医药治疗儿童抽动障碍规范化临床路径多中心实施的效果研究＊

武 锃 吴 敏 马碧涛 姜科宇 张 欣

上海交通大学医学院附属新华医院中医科 （上海300073）

抽动障碍（tic disorder，TD）是一种儿童和青少年的难治性神经精神性疾病，是一组原因未明的运动障碍。主要表现为一个或多个部位肌肉运动性或发声性抽动，具有不自主、反复、快速、无目的的特点近年TD发病率呈逐渐升高趋势，影响儿童身心健康和生活质量，中医药治疗儿童抽动障碍疗效明显，正在日益受到关注，但相关诊断、辨证分型、治疗方法和疗效评价缺乏规范［1］。课题组通过前期研究，形成了以中医药治疗儿童抽动障碍规范化诊断标准、中医药治疗儿童抽动障碍规范化辨证分型标准、中医药治疗儿童抽动障碍规范化治疗方法标准、中医药治疗儿童抽动障碍规范化疗效评定标准为核心的临床治疗路径［2］。本研究在前期临床路径优化构建的基础上，采用历史对照的研究设计对临床路径的多中心实施效果初步探索。本研究已获得上海交通大学医学院附属新华医院伦理委员会批准。

临床资料 在2012年1月～2012年9月连续入选新华医院等3个中心按随机收治的抽动障碍患儿132例，男53例，女11例，年龄8．55±2．34岁。同时选取各医院2005～2008年儿童抽动障碍回顾性病案作为历史对照。132例患儿均为各中心门诊病例，其中治疗组64例，男53例，女11例，平均发病年龄为（6．27±1．96）岁，平均就诊年龄（8．55±2．34）岁，平均病程（15．40±9．22）月；对照组62例，男55例，女7例，平均发病年龄为（6．13±2．43）岁，平均就诊年龄为（9．05±2．12）岁，平均病程（17．71±10．45）月。两组在性别、发病年龄、临床分型等方面比较，均无明显差异（P＞0．05）。各组之间，YGTSS总分与中医证候得分比较，无明显差异（P＞0．05）。

诊断标准 项目中西医诊断标准依据《ICD-10精神与行为障碍分类、临床描述与诊断要点》（人民卫生出版社，1993）和《DSM-IV关于抽动障碍的分类与诊断标准》（中华儿科杂志，1996）。中医诊断标准参考国家技术监督局《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分（GB／T 16751．2-1997）．北京，1997．），全国高等中医药院校规划教材《中医儿科学》（中国中医药出版社，2002），根据本学科临床成果制定［3］。

路径组安全性评价：所有不良事件，不论是否质疑由治疗药物引起，都应进行记录并报告。

副反应量表（TESS）：根据研究手册中的副反应量表，路径组在治疗中的第12和24周，对药物不良反应进行评价。

实验室检查： 路径病例在进入研究治疗前，需进行脑电图、抗O、血沉、血尿常规、肝肾功能等检查，并在进入治疗后的第12和24周进行血尿常规、肝肾功能的相关检查；对照组则通过病历资料回顾实验室检查记录。随访：第4、8、12、16、20、24周时路径组患者经由各中心门诊随访，随访内容包括患者有无不良事件发生、是否继续服用中药、服药后有无严重不良反应，能否耐受。所有随访内容记录在病例报告表中。治疗过程中随访：观察治疗后第4、8、12、16、20、24周共2个疗程合并用药。

治疗结束后的随访：路径研究组患者在治疗的第24周后，需再次询问病史，并记录是否继续服用研究药物、服药后有无相应的不良反应以及能否耐受等。行体格检查，记录在病例报告表中。

质量控制管理：定期（每月一次）了解各协作中心工作进度，及时了解进展情况。

统计学方法 应用EPiData3．1建立数据库，经一致性检验核查无误后，进行统计分析（SAS9．1，SASInstituteInc，Cary，NC，USA）。

结 果 脱落情况：治疗组64例，脱落6例；对照组62例，最终完成126例，脱落率为4．5%。

YGTSS评分比较 路径组在治疗第4周、第8周、第12周、第16周、第20周、第24周分别进行YGTSS相关评分，与回顾组进行两组组间比较，显示在治疗后第4、第8周，治疗组的YGTSS评分高于对照组，且有明显差异（P＜0．05），而在治疗第12、第16、第20、第24周后，治疗组YGTSS评分低于对照组，且有明显差异（P＜0．05）；而两组的组内比较显示，治疗组在治疗开始的第12周后，YGTSS评分均低于治疗之前，且有显著性差异（P＜0．05），对照组则仅在治疗开始后的第4周和第24周，YGTSS评分低于治疗前（P＜0．05）。见表1。

表1 两组各治疗周期YGTSS评分

有效率、显效率比较 两组分别在治疗开始后的第4周、第8周、第12周、第16周、第20周、第24周，计算YGTSS评分的减分率，并依据此减分率计算治疗的总有效率，治疗1个疗程时治疗组和对照组有效率分别为73．4%、74．1%，治疗开始后的2个疗程有效率则分别为96．2%和72．6%。路径组的治疗周期内，显效率和总有效率均增加，而对照组的改变则比较平稳；路径组在治疗起始后的16周之内，其有效率均高于对照组数据，差异明显（P＜0．05）。

中医证候改善情况比较 两组在治疗24周后，计算四种证型中医证候评分减分率，经统计分析可知，路径组中不同证型证候评分均有不同程度下降，尤其以外风侵袭，肝风内动改善最为明显与其他比较有显著性差异（P＜0．05）；而对照组各证型证候评分也有下降，但各证型之间比较无差异（P＞0．05）。

表2 两组不同证型中医证候评分减分率比较（±s）

表2 两组不同证型中医证候评分减分率比较（±s）

注：与组内比较△P＜0．05

组别 n Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ治疗组 64 0．84±0．22△62 0．49±0．20 0．52±0．24 0．57±0．27 0．49±0．26 0．65±0．21 0．57±0．22 0．51±0．21对照组

安全性评价 副作用与不良反应 在治疗开始后的第12周与第24周，治疗组进行副反应量表的相关评分，对照组则参照既往资料记录。通过比较，显示路径组在治疗后的第12周（2．05±0．18）和第24周（3．44±0．17），TESS评分均明显低于对照组第12周（9．77±3．82）和 第24周（13．50±8．29）（P＜0．05）。且随着对照组治疗进程的推进，相关评分相应增高，且有明显差异（P＜0．05）．在记录的不良反应中，路径组的主要副反应为轻度的食欲减退以及活动减退，而对照组副反应相对较重，主要表现为活动减退、学习成绩下降、体重增加、嗜睡等。

实验室检查 所有患者分别在治疗开始前、治疗的第12周、第24周，进行实验室检查，经统计分析，治疗组与对照组在治疗第12周和第24周后的数据，治疗前各项实验室指标比较，均在正常范围内，两组间进行组内不同时间的比较，结果显示均无统计学意义（P＞0．05），而两组组间比较在治疗24周时对照组谷丙转氨酶显著高于治疗组，且有统计学意义（P＜0．05）。

讨 论 按照儿童抽动障碍规范化治疗方案操作，对照组在治疗周期内疗效均低于路径组，差异有统计学意义；在治疗进程中，路径组总有效率在24周后达到最大，证实儿童抽动障碍规范化治疗方案在多中心前瞻性研究中有效且可重复。

按照儿童抽动障碍规范化诊断方案操作，入组患儿中医及西医诊断均符合该诊断标准，通过多中心研究中的中医症候研究显示，与前期（儿童抽动障碍辨证分型研究-样本聚类分析）临床辨证符合率达到98．3%，提示规范化诊断标准和规范化辨证分型标准可重复性好，具有较高的临床推广价值。

通过启用一系列规范化标准，三中心在随机平行的条件下，路径组治愈率96．2%、起效时间54．5d、中医证候改善情况均无统计学差异，证实该系列标准客观、科学、可重复性好；同时方本研究也表明中药祛风止动方对儿童抽动障碍治疗作用持续、疗效确切，能够明显改善患者抽动症状，临床总有效率达96．2%。

［1］ 马碧涛，吴 敏，张 欣．祛风止动方治疗儿童抽动障碍的最佳干预时间观察［J］．中国中西医结合杂志，2013，33（1）：128-129

［2］ Wu M，Xiao GH，Yao M，et al．Multicenter Clinical Study on the Treatment of Children’s Tic Disorder with Qufeng Zhidong Recipe［J］．Chinese Journal of Integrative Medicine，2009，15（4）：254-260．

［3］ 马碧涛，吴 敏，周亚兵．儿童抽动障碍中医临床诊疗规范探讨［J］．国际中医中药杂志，2012，34（12）：1098-1101．

［4］ 姜科宇，吴 敏，张 欣．抽动障碍儿童141例行为特征的研究［J］．中华临床医师杂志（电子版），2012，6（8）：2085-2089．