PBL－CP联合教学法在临床医学八年制胃肠外科见习中的运用初探

李立奇，李茂霖，肖卫东，杨 桦

（第三军医大学 新桥医院普通外科，重庆 400037）

PBL教学法是一种以学生为中心的教学模式，强调学生在收集选定病例的相关医疗信息及分析、整合信息的过程中，培养学生的临床分析能力和科研创新能力，提高医患沟通能力、小组协作能力，锻炼自我发现问题、解决问题的能力［1］。它在1969年由神经学教授Barrows在McMaster大学首次开展后［2］，在1986年引入到国内医学院校后被广泛应用［3－4］。PBL教学法具有学习氛围轻松、自主；通过讨论式学习提高效率、加深印象；全方位锻炼学生能力等特点，现已普遍运用于临床医学八年制的临床教学中。临床医学八年制是一种具有中国特色的临床教育模式，其目标在于培养高层次、高素质，兼具临床分析能力与科研创新能力的医学博士。在八年制的临床见习课程中运用PBL教学法，经常面临学生思维主导的课堂走向与教学大纲间产生偏差；教师对课堂教学任务的完成度缺乏程序化的管控措施；教学评价体系过于主观化等问题。临床路径（Clinical Pathway，CP）是指全院工作人员针对某种疾病的监测、治疗、康复和护理等过程，共同制定的一个有严格顺序和准确时间要求的诊疗计划［5］，能够为临床工作者提供科学、规范、标准、完整的诊断与治疗方式［6］。Steven等［7］首次将临床路径与教学计划结合，形成以临床路径为平台的CP式教学法。临床路径式教学模式可以使学生完全、系统的了解和掌握某单一病种的诊断与治疗。将CP式教学法与PBL教学法融合到一起，既能保留PBL教学模式中学生的主体地位，还能一定程度的缩小课堂教学实施与教学目标间的偏差，丰富教师对课堂的管控措施，并为学生的思维结晶提供较为客观的评价体系。因此，作者在带教本校2008级临床医学八年制学员的胃肠外科临床见习课程中，尝试将临床路径教学模式融合到PBL教学法中，以改善临床医学八年制PBL教学模式的不足。

1 胃肠外科特点

胃肠外科疾病主要分为三类。一类是腹部急症，特点在“急”，以急性阑尾炎、肠梗阻、肠穿孔等疾病为主。临床表现早期以急性腹痛为主，后期以急性腹膜炎表现为主。辅助检查较少，仅包含腹部彩超或腹部立卧位平片，以及术前常规检查。而治疗方式较单一，多半为急诊手术。另一类是腹部肿瘤，特点在“癌”，以胃癌、结肠癌、直肠癌等肿瘤为主。临床表现早期多不典型，晚期可有腹部包块、肛查包块及肿瘤消耗性表现。辅助检查较为丰富，可有腹部增强CT、胃肠镜、消化道造影等。而治疗则是以根治性手术为主的综合性治疗，包含放化疗、生物靶向治疗等辅助性治疗。此外，还有一类是非肿瘤性急腹症，如腹外疝、痔、肛周疾病等。其临床表现典型，治疗方式则以择期手术为主。总之，胃肠外科病种丰富，临床表现多样，辅助检查专业性较强，治疗以手术为中心。胃肠外科的临床见习课程，对于基础知识牢固、学习能力突出、综合素质较高的八年制学员来说，仍旧赋予挑战。

2 教学实施

教学对象。作者选取本校2008级28名（男生：25名，女生：3名）八年制本科学员作为教学实施对象。该批学员系我校培养的第5批八年制学员，在国防科技大学结束3年的理工基础课程学习后，返校完成了全部医学基础课程的学习。现已转入临床课程的见习和实习。本批学员学习成绩优异、基础知识储备较好、学习积极主动、富有创新精神，具备实施PBL教学的基础条件及接受PBL－CP联合教学法的能力。

以PBL教学法为蓝本，制定疾病临床路径。带教教员在课程实施前，精选14例临床表现典型、辅助检查完善、沟通能力较强且能够配合教学的胃肠外科病例。14例病例可分别选自腹部急症、腹部肿瘤和非肿瘤性非急腹症，以保证临床见习的全面性。教学实施过程中，将28名八年制学员分为7组，每组各选2个病例。各组学员合作完成病史采集、体格检查、辅助检查资料收集、拟诊讨论及诊疗计划制定等环节后，进行小组讨论，为其所选病种制定一套简要的临床路径框架。课后查阅疾病的相关资料，如护理注意事项、康复关键环节、患者心理疏导等，并完成详细的临床路径在二次带教时进行汇报。

自定的临床路径与现存的临床路径对比。在二次带教时，由各组学员首先汇报其制定的各自病种的临床路径，而后由带教教员向学员讲解该病种的现行临床路径。学员自行对比两种临床路径间的差别，以发现他们所制定的临床路径的优缺点。针对部分学员自定临床路径中的优点，科室可组织专家论证后将其添加进现行临床路径中。

课程总结。见习课程的最后环节既往都是带教教员对课程中需要学员掌握的重点问题再次进行强调，而本次PBL－CP联合教学模式下的胃肠外科临床见习课程总结则由学员进行，主要围绕在制定临床路径过程中面临的困难、所制定的临床路径的缺点等方面进行总结。

3 PBL－CP联合教学模式的优势

更加全面、完整的临床分析能力。较之以往单纯运用PBL教学法，八年制学员在参与临床路径制定的过程中不仅需要章节间的联系能力，也需要学科间的交叉能力，更需掌握护理、管理、检验等一些非临床专业的知识。在对所有知识进行全盘整理的过程中，能够使学员的临床综合分析能力得到锻炼，形成更加全面、完整的临床思路。并能全面、系统的将胃肠外科疾病的诊疗要点串联起来，形成个体化的知识体系，为将来独立从事临床工作打下坚实基础。

为PBL教学法提供了评价体系和干预措施。在PBL教学模式中，由于其教学形式以小组讨论式的自主学习为主，现有的评价体系多为带教教员对学员的总结汇报进行主观评价，这样的评价方式无法让学员从根本上意识到自身的不足。此外，由于PBL教学以学员的自主思考为课程的风向标，实际教学结果往往于教学目标大相径庭。将临床路径引入到PBL教学中形成PBL－CP联合教学法，为PBL教学法提供了一套较为客观的评价体系。学员在对比自定临床路径与现有临床路径的过程中，能够发现自身知识体系的缺陷从而查缺补漏。再者，由于现有临床课程的教学大纲多半参照成熟的临床路径进行制定，这样的对比学习能够确保学员的思考围绕教学目标进行，能够有效地干预实际教学与教学大纲之间的偏差。

丰富现有临床路径。临床医学八年制学员富有良好的创新精神，在他们自定的临床路径中不乏一些优秀的想法。这些优秀的想法在组织专家进行论证后，可对现有的临床路径进行必要的补充。

4 PBL－CP联合教学模式的不足

容易僵化学员思维。虽然CP教学法的引入为PBL教学模式提供了评价体系和干预措施，但也在一定程度上限制了学员的思维。PBL－CP联合教学法是以学员和临床路径为双主体的教学模式，这对PBL教学模式中学员的主体地位形成干扰。在实际带教过程中，我们也发现，学员制定临床路径时容易过分追求与现有临床路径的相似性，紧紧围绕在现有临床路径周围，从而限制了学员想象力的发挥。长此以往，八年制学员的创新意识容易被僵化，失去其原有的创新性思维。

学习效率相对较低。由于八年制的课程规划限制，临床医学八年制的胃肠外科见习课程时间较为紧张。而PBL－CP联合教学法在临床路径制定、对比总结等环节上，均需消耗大量的时间，从而导致在既定课程时间内难以见习更多的病种。此外，由于PBL－CP联合教学法以PBL教学为框架，导致学员的参与度受到其精神状态、性格等更多客观因素的影响，在一定程度上也影响了学员的学习效率。

5 结语

PBL教学模式具有深刻的启发性、明确的目标性、完全的自主性、密切的合作性、强烈的实践性与高度的综合性等优势［8］。而CP教学法有利于锻炼学生归纳总结、综合理解、口头表达、综合分析推理及团队合作等多方面的能力［9］。CP教学法能够为PBL教学法提供评价体系和干预措施，而PBL教学模式中提出的优秀观点能够丰富现有临床路径。将PBL教学法和CP教学法联合起来，令其互惠互利，最终培养学员更加全面、完整的临床分析能力。但PBL教学法与CP教学法的联合也存在着容易僵化学员思维、学习效率相对较低等不足。总之，把临床路径式教学模式添加到PBL教学中，是临床医学八年制胃肠外科见习课程的一次新尝试，取得了满意的效果。

［1］玄延花，孙凤丹，任香善，等.浅谈PBL教学法在医学课程中的应用［J］.教育教学论坛，2014，10（1）：77－78.

［2］孔 琦，陈 斌，王道明，等.普外科实习带教中PBL教学法的应用体会［J］.继续医学教育，2014，1（28）：63－64.

［3］汤 铜，郑 璐，李 佳，等.PBL教学法在外科学总论教学中的应用［J］.安徽医药，2014，18（1）：206－209.

［4］张 婷，许 健，陶方方，等.PBL教学法在病理学实验教学中的应用探讨［J］.西北医学教育，2014，22（1）：114－116.

［5］Spath P.L.Critical paths：a tool for clinical process management［J］.JAHIMA，1993，64（3）：48－58.

［6］齐德广，秦银河，李书章，等.临床路径在医疗质量管理中的应用［J］.中国医院管理，2002，22（10）：11－12.

［7］Steven D，Pearson M.D，Thomas H et a1.Critical pathways as a strategy for improving care：problems and potential［J］.Annals of Internal Medicine，1995，123（12）：941－948.

［8］王 艳，王 欢，赵新利.医学教学中的PBL教学模式研究［J］.科技世界，2014，1（1）：154.

［9］陈 纲，胡卫平.临床路径式教学法在妇产科临床教学中的应用［J］.医学教育探索，2010，9（9）：1224－1226.