标准化病人在医学生模拟教学中的应用

常 娜，张祎捷，贺维亚

(河南大学 淮河临床学院：A．神经病学教研室，B．内科教研室，河南 开封 475000)

标准化病人(Standardized Patients，简称SP)，又称为模拟病人(Simulate Patients)，指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床症状、体征和病史而接受临床检查的正常人。由于经过专门培训，这些假病人能够相当准确地模仿相应疾病的临床症状，包括某疾病特有的面部的表情、行走的姿势(例如帕金森病特殊的慌张步态)、疼痛的程度、对疾病病史症状的描述等。而医学生则扮演“准医生”进行问诊及体格检查等医疗行为，根据这些“病人”表现出来的症状和体征，从而对该患者做出正确的诊断，再由标准化病人给操作者评分和对操作技巧进行反馈，同时起到病人、教师和评估者的多重作用。

1 标准化病人的起源及在各国的应用概况

标准化病人自1963年由加拿大McMaster大学霍华德·博若斯博士(Howard Barrows)开始应用 。在1991年被用于加拿大医学会医师资格考试。1998年ECFMG(美国国外医学毕业生教育委员会)在申请美国住院医师资格的国外医学毕业生考试中引入了10个病例的SP评估考试，。2004年NBME(National Board of Medical Examiners全国医师资格考试团)联合ECFMG，为全美医学毕业生实行了第一个SP考试。 1998年中国医科大学便在全国医学院中首批使用了“标准化病人”，目前北京协和医院、复旦大学医学院、华中科技大学同济医学院等多所医院都在临床综合考试中使用标准化病人,并已证实其评价医学生临床能力的有效性和可靠性[1-2]。

2 引入标准化病人教学方法的必要性

由于医学教育领域中临床操作资源的匮乏，医学生总是陷入“理论多、实践少”的尴尬局面。尤其近年来，随着患者的自我保护意识不断增强及医疗纠纷的增加，学生在病人身上实践的机会也不断减少。为解决这一教学矛盾, 弥补传统教学方式的不足,强化医学生的基本技能训练，提高医学生的实际操作能力以及临床思维能力，河南大学自2010年开始尝试将标准化病人引入临床实践教学。该项目的引进,为实践教学探索出一条新模式,推动了临床技能培训教学的改革[3-4]。

3 标准化病人在临床技能培训中的具体实施过程

3.1 标准化病人的培训

SP的训练是依据实际病人的病历设计“剧本”，并帮助“演员”身临其境准确地演成真正的患者。通常培训一个SP需要下述几个阶段：①设计病历。培训教师根据典型的临床病例编写“剧本”(考核病历)，其编写内容要真实的病人病情；同时要制订出评分标准。②培训受训者表演。对SP进行培训时，一般是先教他们一些基础医学知识，然后再对特定的病例进行具体培训。不仅要训练SP熟悉和掌握专科疾病的主要特点及设计的病历内容，能够表演案例所要求的病人角色及面对面的向医学生进行口头的信息反馈，尤其还要掌握评分标准，在演示过程中,SP需要加入真实的情绪和表情改变,如急躁、痛苦、虚弱及责问的情绪，甚至是拒绝合作等内容。不仅要求SP熟练掌握病例的相关知识, 同时还要培养SP良好的应变能力，可以应对各种场合。实习医生在问诊时可能缺乏条理性或者提出与所设计病例无关的问题,这就需要SP能够机智灵活的回答提问[5]。③受训者如何进行评估和提供反馈。训练SP熟练掌握剧本内容和评分标准，能够精确而全面地观察医学生的临床行为；并且在考试结束后能够完整回忆整个问诊查体过程，及时准确地填写评估表格。

3.2 标准化病人技术教学考核

制定教学计划安排，在实习某一专业期间，为每名实习医生每周安排2次对SP的问诊和体格检查教学培训。要求每名学生在60分钟内完成询问病史、体格检查,并作出初步诊断、鉴别诊断和治疗计划。在这一专业结束时进行SP技术的出科考试，让每位学生面对相同的病人和问题,使评价公平真实。避免了以往不同的学生采集不同病人的病史和体征所带来的偏差。

评估方法。建立科学的考核体系和严格的考核能有力地促进学生练习临床技能,也是检验教学方法和效果的重要手段。 对所有学生采用统一的评分标准。SP和监考老师同时对学生进行评判，分别记下评分，对两者的得分取平均分。同时由学生为SP的表演能力(包括病历表现的是否真实、有无暗示、是否配合等多方面)打分，不仅可以验证SP的应用效果，还能根据学生的反馈意见对SP进行相应的再培训。

4 标准化病人教学过程中需要注意的事项

标准化病人毕竟没有“真实病人”的症状和体征，与真实病人之间的差距仍然存在，在临床工作中即使同一种疾病在不同的人身上的临床表现其实相差很大，而标准化病人所能够提供的只能是最典型的病例，缺乏真实疾病多样性和丰富性的特点，在临床工作中所遇病人的病症很多情况下并不都是典型的，会对医学生将来实际工作中的诊断带来困惑，造成漏诊或者误诊。

标准化病人只能模拟疾病的主观部分，而难以模拟疾病的客观表现，能模仿的疾病种类和症状是有限的。SP对于很多体征常感到束手无力，如表演腹膜刺激征的标准化病人可以表演出腹部压痛、反跳痛的体征，但却无法表达腹肌紧张的体征。表现帕金森病患者运动迟缓可以模仿出，但无法表现出肌张力增高的体征。

长期的扮演患者的标准化病人有可能对自己的身心健康产生不良影响。许多疾病的发生与心理因素有关，长期扮演疾病会对培训者产生心理暗示，有可能使SP发生该类疾病或者心理出现阴影。考虑连续工作时间对SP的影响，学生进行考核时每位SP可能要接受十几个人甚至数十人的问诊与体格检查,会造成SP的疲劳，甚至会产生厌倦的情绪,不能自始至终保持精神饱满的良好状态,从而影响其对学生的评价,因此，则需要考虑SP连续工作的时间问题，可以安排他们连续工作半天,建议尽量不安排SP全天连续工作[6]。

训练标准化病人需要有大量的资金和时间的投入，每位标准化病人都由负责相关病例的医务工作者进行手把手式的讲解，训练成本比较高。虽然对SP的招聘条件不高，而且待遇较高,但应聘者的人数仍很少。对于如何将标准化病人应用到临床实践教学中以及如何进行推广等具体问题仍需要大家深入探索和实践[7]。

5 标准化病人在医学教育中的发展前景

标准化病人在临床教学中的应用价值日益凸显，不仅能为医学生训练内科学临床技能提供可靠的帮助,而且是缓解目前教学实践资源紧张局面的对策之一。病人维护自己的权益意识越来越强，而我国高等医学院校不断扩招与教学病例相对减少之间的矛盾日益突出，且教学病种不足，给临床教学中的临床见习实习工作的开展带来了很大阻力，加大了临床见习带教的难度。SP弥补了临床医学教学患者不配合的局面,提高了学生学习临床课程的兴趣和热情。沟通是目前影响医患关系的重要因素,良好的医患沟通能力是医学生应具备的重要临床技能，医务人员的人文素养在与患者交流沟通的过程中起到举足轻重的作用。传统评估学生问诊采集病史的能力是根据其所写的病历,依据病历并不能反映出学生问诊方式的正确与否,也不能反映进行体格检查的正确及顺序是否合理。SP是问诊和查体的亲身经历者,对学生的上述操作可以协助教师做出较准确的判断；而且SP扮演的病例可以使每位学生面对同样的病人和问题，避免了因病人疾病难易不等所造成的差异，使评价公平真实。避免了以往不同的学生采集不同病人的病史和体征所带来的偏差，因而能客观地评估学生的内科临床技能。我国的医学教学也必然向“模拟教学”迈进，与国际接轨。标准化病人作为一种新的教学手段引入教学，为医学生的培养提供了一种有益的补充[8-9]，标准化病人将是我国当前住院医师培养中伦理与沟通教育的一个重要载体。

参考文献：

[1]何晓峰,张存泰,刘文励，等.内科标准化病人的培训及在客观结构临床考试中的应用[J].中国现代医学,2007,17(11):1403-1407.

[2]马立燕，赵 芳，陆 彪，模拟诊疗结合标准化病人在儿科见习教学中的应用[J].中国高等医学教育,2010(4):93，97.

[3]文加斌,王丽萍,孙 健等， 内科临床技能培训及新进展[J]. 中国高等医学教育, 2012,(11):78，135.

[4]朴 杰,赵 光,曹德品.临床技能实验教学中心的建设与管理[J].中国高等医学教育,2009(12):94-96.

[5]杨 丽,仰曙芬,隋树杰,等.标准化病人在我国医学教育中应用现状与趋势[J].中国高等医学教育，2008(3):97-98.

[6]曾 勇,姜林娣,赖雁妮.标准化病人连续工作的时间对OSCE评分的影响[J].复旦教育论坛,2007,5(2):93-96.

[7]姚忠玲,涂饶萍，标准化病人在临床教学中的价值探讨[J].福建医科大学学报(社会科学版),2008,9(2):41-45.

[8]何晓峰,张存泰,刘文励,等.内科标准化病人的培训及在客观结构临床考试中的应用[J].中国现代医学,2007,17(11):1403-1407.

[9]张 玲，吴绮楠，陈 兵．标准病人教学结合PBL教学法在内分泌研究生临床教学中的应用[J].西北医学教育，2013，21(3)：489-492．

[10]唐 健，张金钟．标准化病人在美国住院医师伦理与沟通教育中的应用[J].中国医学伦理学,2008，21(5)：72-75.