综合评估法在医学生临床能力培养中的应用进展研究

胥 娇，张东华，董靖竹，周 佳，薄 红

（哈尔滨医科大学 第一临床医学院，黑龙江 哈尔滨 150001）

医学教育的生命和持续发展的动力和源泉在于学生质量，在于培养出符合社会要求的、利于专业发展的高素质医疗卫生技术人才［1］。因此，以不断提高医学生培养质量，培养复合型、应用型高层次临床医学人才为着眼点和出发点，探索医学生临床能力评价方法在医学生能力培养中的应用具有突出的现实意义。临床能力特指完成医疗保健活动所需的特殊能力，是医学生临床知识、临床技能、临床思维、临床经验、职业态度在临床工作实践中的综合体现。美国毕业后医学教育认证理事会（ACG－ME）认为，医师需具备六项基本能力，包括：医学知识、诊治患者、职业精神、人际交往技巧、基于实践的学习和提高、基于医疗体系的实践［2］。美国国家医学考试委员会 （NBME）研究认为，医学生应当具备下列临床能力：收集病史；体格检查；运用诊断性辅助检查；诊断能力；作出医疗决策能力；执行医疗决策能力；继续医疗决策能力；继续治疗护理能力；正确处理医患关系；职业态度。文献研究表明，SPE／Xs（Standardized Patient Experiences／Exam），OSCE，Mini－CEX，Direct Observation of Procedural Skills（DOPS），Case based discussion（CBD），Multi－source feedback（MSF），360°反馈评价等等均可从不同侧重点评价医学生的临床能力，因此，本文选取了在评价医学生临床能力中最为常见的、极具代表性的三种评价方法作为本研究的主要对象，通过对其概念、内涵、在医学生临床能力评价中的应用进展以及应用优势的阐述，为医学临床教学和教学评价提供有益的支持。

1 客观结构化临床考试（OSCE）

1.1 OSCE的概念及其内涵

客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）也称为多站式临床考试［3］，受试者在规定时间内依次通过一系列模拟临床情景的考站，对站内的标准化病人（Standardized Patients，SP）进行检查、接受站内考官的提问，同时提出相应的诊断结果和处理方法等，进而获得测试成绩。OSCE通过提供一种客观的、有序的、有组织的考核框架，使得各医学院、医学机构或考试机构可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法。自OSCE诞生之日起，就因其将考试的范围和内容从片面的理论知识和单一的技能操作拓展到更宽广的临床能力范畴，并重视受试者与患者间的互动交流以及对受试者的临床思维能力的客观评价，是临床考核体现考试客观化和标准化发展趋势的临床能力评价方法，从而在医学教育界受到普遍认可。

1.2 OSCE在医学生临床能力评价中的应用进展

客观结构化临床考试于1975年由英国Dundee大学的M.R.Harden等人提出并付诸实践，继Harden之后，OSCE在医学教育和资格考试领域得到了广泛应用。1988年8月，世界医学教育联合会爱丁堡会议提出OSCE是一种考察学生是否掌握了技能、态度、行为准则和知识的评估方法。美国、加拿大、英国、日本等国的多数医学院校先后引入这一新型考试模式，用以测试医学生的临床能力、循证医学、评判性思维以及知识迁移等较高层次的综合能力，并在考试中逐步创新，如引入电话访谈、病人录像、计算机模拟等先进手段，从而有利于得到一致性更好的病例表现，提高考试的客观性。OSCE除了用于医学生临床能力评估外，还用于住院医师的能力评估、医学毕业生的能力评估，而且也用于医师执照考试的临床能力评估。美国和加拿大则在医师资格考试第二阶段考试中引入OSCE，目前在美国的医学院中，96%的院校运用不同类型的标准化病人评价医学生的临床技能，60%的院校将OSCE考试应用于学生临床能力的考核［4］。

在国内，1991年后浙江医科大学、华西医科大学、中国医科大学、哈尔滨医科大学、九江医学院等院校陆续将OSCE引入教学实践中，用以考察教学效果，不仅在临床医学专业本科生临床技能的考核、评估和教学工作等方面发挥了重要作用，同时也在研究生出科考试、研究生毕业技能考试、住院医师考核等方面得到了广泛应用。以外，国内各医学院校也在不断探索适于学校条件、具有自身特色并能体现OSCE思想精髓的有效的临床能力考核途径，如1999年，国内执业医师临床技能考试和国际针灸专业人员水平考试首次引入OSCE，在医学相关专业领域，如放射医学、理疗学、护理学等方面，OSCE也广泛用于其临床能力的评价中。

1.3 OSCE的应用优势

SP的应用是OSCE最重要的特点之一。OSCE通过SP病人的应用模拟临床场景，从而改变了传统的床边考试形式注重对学生知识的评价，更加注重体现对学生能力进行评估的现实需求，克服了重理论轻实践的倾向；此外，OSCE具有较高的真实性、客观性、可重复性及公平性的特点，这使临床能力的评价更加准确、客观及标准，可以较好地测量医学生的临床综合能力。在OSCE中采用了SP使得每个学生面对同样的问题，病人的病史和体征均标准化，且评价的病种在一定程度上是稳定的，从而使评价公平、真实；由SP作为评估者，制定了具体的评分标准，可把不同时间、地点的评价结果进行比较，使评分客观性增强。

2 迷你临床演练评估（Mini－CEX）

2.1 Mini－CEX的概念及其内涵

迷你临床演练评估（Mini－Clinical Evaluation Exercise，Mini－CEX）是由美国内科医学会（ABIM）在传统的CEX基础上，开发的一套迷你临床评价量表，兼具评价医师临床能力和教学功能的作用，目前已成为国外医学院校临床实践考核的常用演练性工具。Mini－CEX为迷你型的多次重点式评估，在门诊、急诊或住院工作中，由考官直接观察考生对病人进行的医疗行为，待结束观察后对考生有关病人的诊疗计划进行询问，并依据结构化的表格项目进行评分，将考核结果及时反馈给考生。通常情况下，Mini－CEX的评估项目主要包括：病史采集、体格检查、医德医风、医患交流、临床诊断、治疗方案、整体评价等七种能力考核，基本涵盖了NBME要求的九大临床能力的培训范畴。

2.2 Mini－CEX在医学生临床能力评价中的应用进展

Mini－CEX缘起于美国，目前已广泛应用于美国多所医学院校，逐渐成为ABI M评估住院医师临床技能的标准测评工具之一。除了住院医师外，美国加利福尼亚大学医学院和宾夕法尼亚大学医学院也使用Mini－CEX来评估在校医学生临床能力，亦被证实具备相当可靠的可行性和信、效度［5］。目前，英国、荷兰、阿根廷、澳大利亚等国都已陆续将Mini－CEX应用于住院医师和临床医学生的考评和教学之中。在中国台湾，台北医学大学万芳医院也已经采用Mini－CEX对在该院的实习医学生进行能力的评估。

近年来，我国多所医学院校也开始借鉴 Mini－CEX的理念及考核手段，结合国情进行适当改良，如复旦大学附属华山医院将自行开发的Mini－CEX表格应用于在医院的实习医生、住院医生、专业学位硕士研究生的考核评估［6］。广州中山医科大学也在住院医师培养中应用了 Mini－CEX，并取得了较满意的效果。上海华山医院、长海医院、第一人民医院、岳阳医院和哈尔滨医科大学第一临床医学院也先后采用Mini－CEX评估和培训住院医师、全科医师和临床医学专业硕士研究生［7］。浙江中医药大学附属第一医院对Mini－CEX进行了引进，并根据中医教育的特点对其进行了中医临床能力考核的植入和嫁接，命名为中医迷你临床演练评 估（TCM－Mini CEX），使其在拥有原Mini－CEX优势的同时兼具中医临床特色，并在中医住院医师及实习生的考核中得到了合理的运用［8］。

2.3 Mini－CEX的应用优势

Mini－CEX应用于评价医师能力的一大特点在于与临床例行工作同步进行，不增加额外负担，具有可行性高且简便易行的特点，考核全面。传统临床技能考试需要考官和受试者在指定的时间、地点进行，还需事先安排病人，占用教师和学员大量时间。而 Mini－CEX在很短的时间内利用真实病人对学员作出测试，测试内容可以是整体问诊的一部分或全部，不受场地和时间的限制，可广泛用于病房、门诊、急诊等科室，与实际的临床工作可同步进行，不影响临床工作。此外，与传统临床技能考试缺乏对医患沟通、人文关怀重视不足相比，Mini－CEX通过受试者与患者面对面的沟通，更加强调了加强对医师医德医风、医患交流能力的评估，体现了加强人文关怀和提高医患沟通能力的NBME对医学生临床能力的要求。

3 360°反馈评价

3.1 360°反馈评价的概念及其内涵

360°反馈（360°feedback）也称全视角考核（full－circle appraisal）或多个考评者考核 （multi－rater assessment），通过采用调查表、问卷的形式对与被考核者发生工作关系的多方主体那里获得被考核者的信息，如团队合作、沟通能力、决策能力、处理问题的能力等等［9］。它的考核主体是多方的，可以是与被评价人有密切工作关系的人，如评价人的上级、同级、下级、自己；考核方式是通过对被评价人进行匿名评价的综合评价系统，从而全面、客观地搜集被评价人工作表现的信息，了解被评价人的优势和不足等；其目的在于通过总结分析和评价，帮助被评价人进行科学的自我评价，促进被评价人不断成长。目前，360°绩效考评作为绩效管理的一种新工具已被管理者越来越广泛地使用。

3.2 360°反馈评价在医学生临床能力评价中的应用进展

20世纪90年代，360°反馈在欧美国家企业中流行开来，较多用于对企业管理者的评价，自20世纪后期，欧美国家将360°反馈评价方法引入医学教育领域，对医学教育领域的许多问题，如住院医师培训的效果、医学生的临床实习评价、医疗服务质量等方面进行评价［10］。在国内，360°评价方法亦广泛用于医疗质量评价、医务工作者能力评价等方面，闻捷馥等人运用360°评价方法对其管理干部能力进行综合评价；童素梅等人运用该方法对护士长能力进行了评估与应用；在医学生临床教学中，360°评价方法亦用于医学生态度领域和操作领域的能力评价，用以评价临床人际交往能力，团队合作、临床决策能力、专业素养和与病人治疗等相关方面的表现，且国内研究表明，360°评价方法在临床带教中具有科学的指导作用，在医学生自身能力的发展和公正考核评价方面具有显著效果。

3.3 360°反馈评价的应用优势

360°反馈评价由于可对医学生的临床态度和临床操作能力等进行全面、高效的评价，作为一种新的临床医学生临床表现的评价方法，近来越来越受到医学教育界的重视。由于360°反馈评价是多层次多角度全方位的综合评价模式，可以较好地避免单一的信息获取渠道所带来的弊端，在评价医学生临床能力方面，其合理性在于不仅能够获得广泛的信息、避免片面获取信息的产生，同时，也因为任何一个层次的考评者都将有若干人，使得考评结果能够避免一些统计上的误差，具有更趋于合理的优势特点，因此，360°考核法可信度高、误差小的特点可以充分体现该考核法对个体自身能力的反馈。此外，这种动态反馈过程打破了原有上级考核下属的传统的、单线式的考核制度，从而避免“个人偏见”、“考核盲点”和“光环效应”等现象，具有公正考核评价的优势。

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