1例AECOPD合并药源性糖尿病患者的药学监护实践

李先瑞 蒋俊杰 王法财 聂松柳

1 安徽医科大学附属六安医院药学部，安徽省六安市 237005； 2 安徽省霍邱县第一人民医院药剂科

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统疾病中常见病和多发病，患病率和病死率均高，且有逐年增加趋势。现很多患者在COPD稳定期的治疗中存在用药不当、用药不规范等误区，特别是糖皮质激素的不合理使用造成了一系列不良反应。本文以1例AECOPD在住院期间发现血糖异常偏高为例进行用药分析讨论，探讨临床药师如何对AECOPD合并药源性糖尿病患者开展临床药学监护以及出院用药教育。

1 病例摘要

1.1 患者资料 患者，男，66岁，系“反复咳、痰、喘30余年，加重20余天”入院。20余天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、胸闷，无胸痛、心悸、呼吸困难，为求诊治，至当地医院给予抗感染、止咳、平喘（具体药物不详）等处理10d，咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状逐渐加重，遂入我院，拟“COPD急性加重”收住我科。患者30余年前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，夜间为著，咳少量白黏痰，无黄脓痰，无咯血。季节交换或受凉后上述咳、痰、喘症状反复出现，且活动后胸闷、气促症状呈进行性加重趋势，多次于我科住院治疗。否认肝炎、结核等传染病史，家族中无特殊病史及遗传史，有吸烟史20余年，平均20支／d，有青霉素过敏史，有口服醋酸泼尼松片药物史15年左右，最大剂量45mg／d。

1.2 入院查体 T：36.8℃，P：85次／min，R：23次／min，BP：130／75mmHg（1mmHg＝0.133kPa），神清，精神可，口唇、甲床轻度紫绀，球结膜轻度充血水肿，气管居中，桶状胸，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（－），两肺叩呈过清音，双肺呼吸音低，呼吸相延长，两肺闻及广泛哮鸣音，两肺底闻及少许湿啰音，剑突下无搏动，心音低钝，律齐，未闻及心脏杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性浮肿，NS（－）。

1.3 辅助检查 血常规WBC 14.9×109／L，NE%93.3%，LY%1.6%，HB 112g／L，RBC 3.86×1012／L，PLT 159×109／L；血气分析：PCO247mmHg，PO272mmHg，余正常。胸部CT：慢支，肺气肿；胸腰椎MRI：第6、7胸椎压塑性骨折。

1.4 入院诊断 （1）AECOPD；（2）慢性肺源性心脏病？

2 药学监护过程及用药分析

入院第1天：结合患者症状、体征及辅助检查等诊断考虑AECOPD，治疗上予头孢哌酮钠舒巴坦钠（3g，ivgtt，bid）抗感染治疗，甲泼尼龙琥珀酸钠（80mg，ivgtt，qd）抗炎平喘治疗，同时予以祛痰、吸氧等综合治疗。

药学监护：（1）告知患者留取痰液，行细菌培养＋药敏实验，进一步明确病原菌，选择合适的抗菌药物。（2）用药分析：患者年龄较大，反复入院，根据患者的具体情况选用头孢哌酮钠舒巴坦钠（3.0g，ivgtt，bid）抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠（80mg，ivgtt，qd）抗炎平喘治疗。（3）监护计划：观察患者症状、体征及检查指标，判断抗感染治疗效果；头孢哌酮钠舒巴坦钠可干扰体内维生素K代谢，评价患者出血风险，密切关注患者有无胃肠道出血及颅脑出血症状。（4）用药教育：告知患者在使用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗期间禁止饮酒及服用含乙醇的药物和食物，以免出现双硫仑样反应。

入院第3天：患者诉咳嗽、咳脓痰较前稍缓解，仍感憋闷。查体下肢浮肿严重。予以托拉塞米缓解患者下肢浮肿症状。予以布地奈德联合沙丁胺醇雾化吸入缓解患者喘息等症状，抗感染治疗方案不变。

入院第6天：患者诉咳痰、喘息等症状较之前好转，咳嗽加重，无发热，无胸痛、心悸、呼吸困难。实验室检查：尿常规：GLU4＋；生化检查：GLU28.25mmol／L；微生物检查：痰培养为阴沟肠杆菌，对头孢吡肟、厄他培南、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、哌拉西林／他唑巴坦等药物敏感。治疗方案未做调整。

入院第7天：患者诉咳痰、喘息症状较前好转，咳嗽仍未改善，口渴多饮。患者药源性糖尿病诊断明确，今日加用胰岛素，余治疗方案未做调整。

入院第9天：患者诉咳嗽、咳痰较前稍好转，活动后仍有喘息症状。将患者静脉用激素调整为氢化可的松琥珀酸钠100mg，ivgtt，q8h。

入院第13天：患者诉咳嗽、咳痰、喘息症状较前明显好转。氢化可的松琥珀酸钠调整为50mg，ivgtt，q8h。

入院第18天：患者喘息症状好转，雾化吸入激素序贯治疗。其余治疗方案不变。

入院第19天：患者无明显咳嗽、咳痰、喘息症状，查体无异常，患者要求出院。出院带药：布地奈德福莫特罗粉吸入剂、精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）、阿卡波糖。药师交代患者用法、用量以及注意事项。

3 讨论

3.1 药物的选择

3.1.1 抗菌药物的选用：患者为老年男性，根据患者病史，结合患者症状、体征以及辅助检查可以判断该患者有肺部感染症状，致病菌考虑为革兰氏阴性菌为主，抗菌药物应选择覆盖革兰氏阴性菌的相关药物，该患者在院外已经给予抗感染治疗（具体药物不详），治疗结果无效，可考虑含有酶抑制剂的抗菌。患者头孢哌酮钠舒巴坦钠皮试阴性，故选用该药物。头孢哌酮钠舒巴坦钠为含β－内酰胺酶抑制剂的三代头孢菌素，对肺炎链球菌、大多数溶血链球菌、大多数革兰氏阴性菌、铜绿假单胞菌的作用较强。抗菌谱基本能覆盖所感染细菌［1］。患者入院后第6天痰培养为阴沟肠杆菌，对头孢吡肟、厄他培南、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、哌拉西林／他唑巴坦等药物敏感。故初始抗感染治疗方案是合适的。

3.1.2 激素的序贯疗法：患者系“反复咳、痰、喘30余年，加重20余天”入院。对需要住院的急性加重期的COPD患者可以予以静脉使用激素，以缓解患者的咳、痰、喘等症状。该患者在家长期口服激素，所以本次入院后给予静脉激素治疗。但该患者长期服用激素后出现一系列不良反应，为尽量减少糖皮质激素的不良反应，本次给药采用激素大剂量控制症状后逐步减量并及时给予雾化吸入布地奈德，两者联合序贯疗法治疗该患者的严重喘息症状。有研究表明静脉用激素联合雾化吸入激素既能有效改善患者症状，较单一静脉用激素或单一雾化吸入疗效好，又能有效降低糖皮质激素带来的全身不良反应［2］。

3.1.3 胰岛素的应用：该患者长期大剂量地服用糖皮质激素，出现一系列糖皮质激素的不良反应，如满月脸、向心性肥胖、下肢浮肿、血糖、尿糖升高等，患者药源性糖尿病确诊。糖皮质激素是经典的胰岛素反调节激素，因此，其对糖代谢的干扰作用主要缘于它对胰岛素降糖效应的拮抗。该患者既往无糖尿病史，在长期运用糖皮质激素治疗过程中出现血糖升高，达到了糖尿病标准，可诊断为类固醇性糖尿病［3］。根据患者血糖监护结果以及患者主诉等因素考虑患者血糖严重偏高，应给予胰岛素控制血糖。经过胰岛素治疗后，血糖控制良好，并发症好转或痊愈，胰岛素功能恢复时，可考虑选用口服降糖药物治疗。

3.2 药物不良反应监测与注意事项

3.2.1 患者既往有青霉素过敏史，应密切监护患者在使用头孢菌素过程中是否出现过敏反应。头孢哌酮可抑制乙醛去氧酶的活性，使血中乙酰醛积累，出现双硫仑样反应，告知患者在用药期间以及停药后5d内禁止饮酒或食用含有酒精的药物和食物［4］。

3.2.2 患者COPD急性加重20余天入院，病情较重首先采用大剂量糖皮质激素进行冲击治疗是必要的。该患者由于长期在家口服糖皮质激素，已经出现了一系列糖皮质激素引起的不良反应。在使用静脉用糖皮质激素和雾化吸入糖皮质激素序贯疗法时可能会进一步加重患者糖尿病病情，应及时给予足够的胰岛素控制患者血糖，指导患者糖尿病饮食，密切监护患者血糖变化情况。

3.3 用药合理性的欠缺之处

3.3.1 抗菌药物的用法。建议将头孢哌酮钠舒巴坦钠由2次／d调整为1次／12h。头孢哌酮钠舒巴坦钠药物半衰期较短，中间间隔12h用药可以维持更长的有效血药浓度时间，可以有效减少药物蓄积，减少对肾功能的损害［4］。

3.3.2 抗菌药物疗效评估。该患者入院时血象较高，结合患者症状、体征以及病史可以判断存在细菌感染，应及时给予有效的抗感染治疗。抗生素治疗后48～72h应对病情进行评估，观察患者体温是否下降、症状是否改善、及时复查血常规了解白细胞是否下降或恢复正常等。该患者入院后抗感染治疗方案一直未变直至出院。建议在抗感染治疗72h后复查血常规，待患者症状、体征以及实验室检查指标都恢复正常3d后停药，或者改为口服抗生素降阶梯序贯疗法，予以巩固治疗。

4 出院教育

4.1 用药知识健康教育 （1）告知患者布地奈德福莫特罗粉吸入剂使用方法，每天早晨起来后吸入1次，待药品吸入后及时用清水漱口，尽量减少激素的不良反应。出院后继续规律地吸入此药可以改善患者症状，减少COPD急性发作的频率。教会患者正确掌握胰岛素的注射方法及部位，待血糖恢复正常或略偏高，及时来院复查，若胰岛功能恢复正常改用口服降糖药。（2）指导患者学习和掌握监测血糖、血压、体重指数的方法。（3）指导患者对糖尿病常见并发症的观察及处理措施，如低血糖反应、酮症酸中毒、高渗性昏迷等的主要临床表现及处理方法。

4.2 饮食指导 饮食治疗是基础治疗措施。教会患者根据年龄、体重、劳动强度合理制定食谱，准确计算每日摄入总热量。应在规定热量范围内做到主食粗细搭配，副食荤素搭配，不挑食，不偏食。可增加蔬菜、豆制品、粗粮谷物、含糖分低的水果，增加食物中纤维素含量有利于降低餐后血糖，保持大便通畅，控制体重，对防治心血管并发症有一定的作用。少食含胆固醇高的食物，每天食盐＜6g，以免促使或加重心、肾血管并发症。严格限制各种甜品摄入，对血糖控制较好的患者，可在两餐间或睡前加食含果糖或蔗糖的水果［5］。

4.3 运动指导 运动能使患者异常糖代谢状态得到改善，可参与肌肉对葡萄糖作用增加，加强胰岛素受体的敏感性，使机体的胰岛素水平下降，也可改善脂类代谢。该患者有长期的COPD病史，建议患者一定在自身的耐受范围内适度锻炼。

本例患者因COPD急性发作入院，入院后发现血糖异常偏高，结合患者病史以及用药史诊断该患者为药源性糖尿病。临床药师通过查阅大量文献资料，了解糖皮质激素引发的糖尿病发病机制以及治疗方法。临床药师在本次治疗过程中全程参与，重点监护患者抗感染和降血糖治疗效果，以及做好对糖尿病患者的出院教育，为临床药师深入临床直接面向患者提供药学服务提供参考。

［1］ 张娟.头孢哌酮钠／舒巴坦钠治疗下呼吸道感染疗效观察〔J〕.中外健康文摘，2013，10（24）：237－238.

［2］ 罗家友，张炜，崔恩海，等.糖皮质激素全身应用与局部吸入序贯疗法对哮喘患者的疗效观察〔J〕.海峡药学，2013，24（9）：87－88.

［3］ 许敏，王佑民.药源性糖尿病〔J〕.药品评价，2013，10（23）：14－22.

［4］ 姜永利.头孢哌酮钠舒巴坦钠的临床疗效与不良反应〔J〕.中国医药指南，2013，11（16）：119－120.

［5］ 徐红霞.浅谈糖尿病患者的健康教育〔J〕.中外医学研究，2013，11（1）：142.