Calot三角致密粘连行腹腔镜胆囊切除术解剖体会

朱 珲 叶临生 安徽省池州市第二人民医院 247000

腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗症状性胆囊结石的首选手术方法，但是Calot三角致密粘连的复杂性往往容易引发并发症，所以，针对不同患者的情况采取不同的处理措施是降低并发症的唯一方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年7月－2012年7月因慢性结石性胆囊炎并伴Calot三角致密粘连在本院行腹腔镜胆囊切除术的患者12例，其中男5例，女7例，年龄18～68岁，单一慢性结石性胆囊炎患者为3例，其他患者伴有高血压、脂肪肝、糖尿病等疾病。上腹部手术史者2例，腹腔镜手术史者1例。术前B超检查患者胆囊壁毛糙增厚≥0.5cm、胆囊三角间隙消失7例，胆囊萎缩3例，胆囊明显萎缩并显现结石1例，胆囊壁钙化及胆囊排泄功能低1例。

1.2 手术方法 常规术前检查，腹部B超或MRI＋MRCP检查明确诊断，积极抗炎纠正水电解质失衡，积极术前准备，排除手术禁忌。（1）建立气腹：在脐部做1.2cm左右切口，采用开放法建立气腹。（2）腹腔镜检查：常规采用Frimberger描述的四孔法进行，探查观察腹腔，明确病灶及Calot三角粘连程度，在判断粘连不影响手术的前提下在粘连少的区域建立操作孔，对病灶周围粘连逐步分离，并对原发病灶采取措施加以处理［1］。（3）粘连行分离和胆囊切除。先由胆囊底部沿肝缘解剖，分离较易分离的网膜，分离操作中要保持视野清晰，轻柔操作、反复冲洗、重复确认以及足够耐心，严格按照手术操作流程进行，在手术过程中要细致观察，避免出血或胆漏等严重并发症的发生，出现出血情况切忌慌张，应该迅速冲洗、抽吸，在冲洗干净之后再进行出血处理。粘连严重的患者，可以在胆囊壶部切断，实行次全切。

2 结果

12例患者成功施行手术，手术时长60～170min，无中转病例，其中有2例患者实施了次全切手术，1例患者因为胆囊动脉与胆囊管紧密粘连，胆囊三角分离困难，经过会诊采取了一并结扎术后处理方法。术后12～24h患者均可下床活动并进半流质饮食，3d内成功拔除引流管。体质较好的患者手术后第3天办理出院，年老体弱患者最迟2周全部办理了出院。6个月后回访，未出现严重并发症。

3 讨论

慢性结石性胆囊炎患者由于胆囊炎反复发作、炎症渗出，腹膜间皮细胞纤维蛋白释放增高，而腹膜间皮细胞纤维蛋白的溶解能力有限，使得大量纤维蛋白沉淀以及纤维蛋白溶解障碍恶性循环，导致胆囊周围致密粘连。生理医学实验表明，间皮细胞纤维蛋白原生成的原因主要是细胞浆膜损伤，而腹膜炎症是引发腹膜表面损伤的重要因素，创面因在炎症反应的基础上有细胞增生，出现不同形状的纤维细胞，该细胞产生的纤维蛋白原会抑制腹膜细胞纤维蛋白溶解酶原激活物的活性，导致纤维蛋白沉淀超过纤维蛋白溶解，最终造成腹腔粘连的形成。

LC手术是治疗胆囊结石的首选手术方法，但Calot三角解剖困难给LC手术带来一定的困扰。胆囊三角解剖成为LC手术的关键性步骤，解剖处理质量的好坏直接关系到患者术后康复以及并发症的发生率，特别是胆囊三角致密粘连、大量脂肪堆积、胆囊结石嵌顿给胆囊管和胆囊动脉解剖造成很大困难。在进行Calot三角解剖时必须要遵循一定的原则。首先从胆囊壶腹向胆囊管方向分离，找出两者变细的交界位置是一个重要原则。在分离操作过程中，胆囊管解剖出的长度约0.5～1.0cm即可满足施夹需要，不应过长，避免肝外胆管损伤。其次，进行Calot三角解剖时要化整为零，小心谨慎［2］。在分离胆囊三角致密粘连时，要分多次小量勾起后电切，如果勾起组织有明显张力时应确认是否是胆囊动脉或其分支，切忌野蛮电切、电凝。第三，在胆囊三角前面不易辨认胆囊壶腹和胆囊管的情况下，可以先从胆囊后面着手解剖，分离胆囊三角后面浆膜层，游离胆囊管下缘，在认清胆囊管走向后解剖胆囊三角前面［3］。第四，胆囊壶腹变形严重，使得胆囊三角结构非常不清晰、无法辨认的情况下可以采取逆行切除胆囊的手术方法。逆行切除胆囊时应该紧贴胆囊壁钳夹，避免分离操作中出现出血。第五，针对胆囊结石嵌顿的情况，先要在胆囊侧夹闭胆囊管，在距离胆总管1.0cm处切开胆囊管将结石取出，随后再上钛夹或一次性可吸收夹扎好胆囊管［4］。第六，对于胆囊床炎症纤维化、胆囊壁纤维化变硬形成的Calot三角致密粘连区的解剖非常困难，必须要仔细寻找胆囊与肝床之间的间隙，设计好解剖层次。如果无法辨认解剖间隙而且胆囊壁厚不易进行拨拉，应该紧贴胆囊壁进行电切分离，部分患者可以施行大部切除术，术后残留黏膜使用电凝铲破坏并放置引流管。

胆道损伤、术后出血以及胆漏是LC手术三大并发症，而胆囊三角解剖处理的不恰当是引发三大并发症的主要原因。所以，掌握Calot三角解剖方法和技巧对于防止LC手术并发症具有重要的意义。在进行Calot三角解剖时，一是要注意观察患者胆囊三角以及胆囊周边器官的全貌，初步判断胆总管、肝总管、胆囊管以及左右肝管的位置和走向［5］。二是要针对不同的患者情况进行不同的处理，寻找恰当的解剖途径和方法。三是要注意观察，对于可能出现的影响手术进程的事件做好充分准备，对可能引发并发症的操作进行慎重处理。

［1］ 余勇.应用腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床疗效分析〔J〕.求医问药，2012，10（10）：66.

［2］ 叶剑，赵星，谭建.复杂胆囊三角区腹腔镜胆囊切除术的处理体会〔J〕.贵阳中医学院学报，2012，34（6）：238－239.

［3］ 林毅.腹腔镜胆囊切除术术后并发症68例分析〔J〕.现代医院，2013，13（12）：42－43.

［4］ 李佳辉，徐根才.腹腔镜胆囊切除术术中胆管横断伤分析〔J〕.肝胆外科杂志，2012，20（5）：385－387.

［5］ 林伟，李成，奎敬跃，等.腹腔镜胆囊切除术526例临床分析〔J〕.昆明医学院学报，2011，1：99－101.