特重度颅脑损伤的综合治疗体会

袁 宇 河北大学附属医院神经外科，河北省保定市 071000

重度颅脑损伤发病率较高，病情危重，并发症复杂，治疗困难，处理不妥当，致死率及致残率较高。现收集我院重度颅脑损伤患者107例，结合文献复习及总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组107例患者中，男76例，女31例；年龄16～77岁，平均年龄（37.3±3.1）岁。损伤原因：坠落伤22例，车祸伤60例，钝器伤9例，平地跌仆伤16例；手术89例，保守治疗18例。收住院时91例患者GCS（格拉斯哥昏迷评分）评分≤8分，16例GCS评分＞8分，但入院后患者意识障碍程度逐渐加重。77例患者瞳孔直径和（或）形状发生变化，其中57例患者单侧瞳孔散大，对光反射不能引出；20例患者双侧瞳孔散大，光反应消失。43例患者出现偏瘫，37例患者表现肌张力增高，12例患者表现为去脑强直，外伤性癫痫发作5例。

1.2 影像学表现 患者均行头颅CT检查确诊，根据患者病情变化及时复查CT。患者头颅CT表现为弥漫性脑水肿12例，大脑脑挫裂伤75例，脑内血肿45例，硬膜外血肿31例，硬膜下血肿29例，外伤性蛛网膜下腔出血83例，小脑脑挫裂伤15例，丘脑下部损伤17例，脑干损伤12例。合并胸外伤36例，合并四肢骨折47例，合并椎体骨折21例，合并腹部闭合伤11例。

2 治疗方法

重度颅脑损伤患者收入院后均入住神经外科重症监护病房，监测生命体征及意识、瞳孔的变化，随时对患者的病情进行评估，明确手术指征后，89例患者给予急症开颅手术。治疗中注意纠正低血氧状态，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。药物治疗脑原发伤和防治继发脑损伤，积极治疗合并伤，防治多系统并发症，加强早期肠内外营养支持。给予脱水降颅压、改善脑组织微循环、营养神经细胞、清除自由基等治疗。

3 结果

随访患者6～12个月，根据Glasgow Outcome Scale格拉斯哥预后评分（GOS评分）评价治疗效果。本组患者中，良好6例，中残17例，重残44例，植物生存19例，死亡21例。

4 讨论

重型颅脑损伤作为神经外科的常见病及多发病，因造成创伤的机制、外力作用部位、受伤程度、患者身体素质等诸多情况的差异，中枢性神经器官的颅脑损伤后，具有后果的严重性及复杂性。在救治过程中，如何最大限度地提高生存率及降低致残率等问题，仍然是神经外科需要重点探讨的课题。

在重度颅脑损伤患者治疗中重中之重是降低颅内压。在重症监护病房中，密切观察患者病情变化，注意生命体征及意识、瞳孔的变化，及时复查头颅CT。降低颅内压的药物可甘露醇－利尿剂联合应用，同时应注意脱水剂要根据颅内压的实际情况确定疗程，减量不应过早、过快，否则颅内压反弹，病情难以控制。动态观察CT变化，注意观察颅内出血的体积、脑挫裂伤范围、中线的偏移情况、脑室及脑池的变化，必要时可提前备皮，一旦手术指征明确，随时准备开台手术。手术中常用外科大骨瓣减压术，术中骨瓣应足够大，骨窗足够低，血肿清除要彻底，但对损伤脑组织的清除态度要审慎，做到充分减压的同时对脑组织的手术创伤减到最低，降低患者的致残率。为预防手术减压骨窗缘可能对脑组织的嵌顿，硬脑膜要进行减张缝合，同时可以减轻或避免骨板对脑组织的粘连。

重度颅脑创伤患者的综合治疗中，要重视提高脑灌注及防止脑缺血，做到这些要依靠正常生理环境的维持，积极治疗低血氧、缺氧、发热，改善重度颅脑损伤的预后。颅脑损伤后脑血管正常的自动调节功能被破坏后，患者对低血压的耐受能力急剧降低，治疗中应用晶体液、胶体液、血浆及血管活性药物对颅脑损伤合并血压低的患者进行干预，维持脑组织足够脑灌注压。但应注意对于收缩血压低于90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）的休克患者，脱水药物慎用。注意纠正低血氧状态，通畅气道，必要时行气管切开，并行有效的机械通气，从而减低由于血氧低增加的颅脑损伤后患者的致残率及死亡率。重度颅脑损伤患者内分泌紊乱、高热、交感神经兴奋、脑内有害因子释放等情况使患者处于高分解代谢状况下，应注意肠内外营养的补充，同时根据患者的胃酸情况给予抑酸药物。大脑皮质运动区、海马及杏仁核的损伤最常发生癫痫，当该部位发生损伤时，可应用抗癫痫药物预防癫痫的发生。在护理中注意呼吸道管理，加强下肢的有效活动，防止呼吸道感染及下肢静脉血栓等常见并发症的发生。

［1］ 蒋海清，雷剑，王肇平，等.CT测量脑中线结构移位预测急性脑疝的临床应用〔J〕.中国临床医生，2007，35（1）：63－64.

［2］ 杨咏波，黄玉杰，游潮，等.额叶挫裂伤致脑中心疝31例临床分析〔J〕.华西医学，2007，22（4）：706－707.

［3］ 夏咏本，李爱民，颜士卫，等.双额大骨瓣开颅在外伤性急性颅高压中的应用〔J〕.中华神经外科杂志，2011，27（7）：734－736.