急性重度中毒早期应用血液净化治疗和护理进展＊

王 婉

右江民族医学院附属医院急诊科，广西百色市 533000

急性药物毒物中毒是临床上常见的一种疾病，病情急危重症，死亡率位居我国全部疾病死因的第5位［1］。目前认为早期内科处理（彻底洗胃、导泻、解毒剂使用、补液、机械通气及控制感染）的同时进行血液净化疗法，能及时清除体内药物或毒物，有效缓解多器官功能损害，有助于提高抢救成功率［2，3］。近几年，我院急诊科对早期净化及净化方法的正确选择探讨研究进展迅速，现做简要综述如下。

1 急性重度中毒治疗进展

1.1 选择血液净化治疗时机 如何选择血液净化

最佳治疗时机目前国内外并无统一标准，在临床，由于患者中毒的种类、剂量和理化性质不同以及各医院设备欠缺，不能及时有效的检测毒物的血药浓度高峰时间及半衰期，导致确定进行血液净化的最佳时机缺乏充足依据。吕菁君等［1］在急诊科早期应用血液净化治疗急性重度中毒的临床研究结果表明，提倡早期血液净化治疗选择在患者洗胃、导泻等常规清除毒物同时以及出现昏迷或重要器官功能衰竭之前进行血液净化，这样的选择时机可以在血药浓度达峰之前起到“去峰效应”。由于血液净化的作用机制与解毒药物完全不同，提倡血液净化治疗与内科治疗两者同时进行，争取在中毒后≤2h进行第一次血液净化，间隔8h行第二次，间隔12h行第3次。吴彼得等［2］在系列血液净化治疗急性重症中毒的疗效观察研究中以百草枯中毒为例，结果发现中毒早期6h内患者体内的百草枯浓度尚未达到高峰，此时选择行血液净化治疗能有效的缓解多器官功能损害，有助于提高抢救成功率。如果拖延抢救中毒时间，百草枯吸收浓度越高，当浓度超过3mg／L，治疗及预后效果较差。潘友文［4］、王英［5］等报道一致认为在中毒后4～6h是选择血液净化治疗最好时机，而≥12h后治疗效果不佳，若治疗时机长时间延误（≥24h）则效果较差。由此可见，争取早期血液净化治疗是降低多器官功能损害的重要步骤，对患者的预后起到重要意义。

1.2 血液净化治疗方式选择 正确选择血液净化

方式是抢救成败的关键。目前临床常见的中毒物质主要有机磷农药类，其次剧毒鼠药类和镇静剂类。近几年，国内外报道采用的血液净化方法是连续血液净化、血液灌流及血液透析等不同的血液净化方式相结合。根据患者中毒的种类、剂量及理化性质不同，以个性化的选择血液净化治疗方式。吕菁君等［1］在研究中对毒鼠强和百草枯中毒患者，采用连续性静－静脉血液滤过＋血液灌流的方式，因为这类中毒患者早期出现脓毒症、败血症等症状，导致多器官功能损害，为了达到治疗脓毒症的剂量，强调早期高容量大于50ml／（kg·h）的血液滤过，达到有效的清除炎症介质；周平［6］、李全颖［7］等研究表明认同对于血流动力学不稳定，并发酸碱平衡紊乱或心力衰竭的患者选择连续性血液净化治疗（CBP）。因CBP具有血流动力学稳定、溶质清除率高及良好的清除炎症介质的优势，能有效纠正水电解质紊乱，达到满足治疗液体量，有利于营养支持治疗，同时还避免毒素反跳，促进病情恢复，缓解多器官功能损害，延长生存时间，降低死亡率，效果明显。对于水溶性药物或毒物中毒，如甲醇、沙蚕毒素等，常规血液透析效果好。

1.3 早期同时综合治疗 由于血液净化的作用机制与解毒药物完全不同，提倡血液净化治疗与内科治疗两者同时进行。患者入院后及时给予彻底洗胃、导泻、补液、解毒剂的使用、机械通气及控制感染等内科治疗。血液净化的同时强化内科药物治疗，如对有机磷农药类中毒，及时应用阿托品、胆碱酯酶复能剂药物治疗；合并有中毒性肝炎的患者注意保肝治疗；对百草枯中毒患者尽早足量应用糖皮质激素；合并感染的患者给予抗感染治疗等。由于血液净化的作用机制与解毒药物截然不同，其只清除毒物本身，或中毒引发的炎症介质及免疫复合物，无法改变对于毒物中毒引起的病理生理，因此血液净化和综合治疗措施同步进行，为中毒患者提高抢救成功率起到重要环节。

2 急性重度中毒护理进展

2.1 常规急救护理 患者一旦进入急诊科，医护人员给患者及时彻底清除毒物，防止再吸收是救治成功的关键步骤。对经皮肤吸收中毒患者护士果断脱去被污染的衣服，清洗全身，阻止毒物再吸收。对经口服吸收中毒患者，采用催吐、洗胃、导泻是抢救中毒的重要措施，如果不彻底清除毒物，让毒物继续残留在体内，不断吸收，将影响抢救质量，严重造成死亡［8］。在洗胃抢救中，护士凡对中毒物不明者，首选生理盐水或温清水给予反复彻底洗胃；对中毒物明确者，护士根据中毒类型选择合适的洗胃液，特别注意禁用2%碳酸氢钠给敌百虫中毒患者洗胃，避免两者合成毒性极强的敌敌畏，禁用高锰酸钾溶液给硫磷中毒患者洗胃，避免氧化成毒性更强的对氧磷。护理时，严密观察患者的神态、瞳孔、生命体征及洗出胃液的颜色、性状、量及气味。注意用药的观察护理，如有机磷农药中毒患者在使用阿托品和胆碱酯酶复能剂时，护士要熟练掌握阿托品化的指征和中毒症状，有预见性护理意识，认真观察分析，准确判断，给医生提供信息，随时调整阿托品用量，减少反跳，提高抢救成功率。

2.2 血液净化治疗护理 血液净化疗法能高效地清除体内药物或毒物，维持体内酸碱平衡，是中毒患者抢救的可靠方法之一。对严重中毒导致昏迷、多器官功能损害的患者，我院完全有条件应用血液净化治疗，助于提高中毒患者的抢救成功率。而加强血液净化过程中的病情观察、做好各项监测及防止并发症等护理措施是保证血液净化顺利进行的重要关键［8～10］。在操作前，护士要密切观察患者的神志、瞳孔及生命体征变化，保证血容量充足，保持呼吸道通畅，认真检查机器的性能、各个参数、血管回路连接情况及灌流器、透析器有无破损。操作中，确保机器正常运转，血路通畅，防止灌流器凝血，所有导管固定好，各个接头紧密连接，防止管道受压、折叠、扭曲及脱落。严密观察血滤器、灌流器及静脉壶颜色的变化、端盖及滤网有无凝血块，动、静脉压和跨膜压的变化，如有异常及时报告处理，确保治疗顺利进行。做好并发症的防治和护理，治疗中要密切观察患者的水电解及酸碱平衡，调整透析液和置换液的电解质浓度，及时纠正电解质紊乱，及时补液，密切监测中心静脉压，保证血容量充足，如经补充容量后血压仍然较低者，给予升压药如多巴胺，及时防治低血压；严格按医嘱给予肝素抗凝，使用抗凝剂时要注意抽血监测凝血功能，及时将信息汇报医生，随时调整肝素用量，预防出血；通过心电监护，密切观察心律变化，如有异常，及时处理，防止心律失常发生。治疗结束后做好穿刺部位护理，用绷带包扎4～6h压迫止血，观察穿刺侧肢体肢端血运情况，如有异常及时处理。在血液净化治疗全过程，要求护理人员严格遵守无菌技术操作原则，操作娴熟，应变能力强，及时发现并处理治疗过程中出现的意外情况。

2.3 心理护理和健康宣教 随着医学模式的转变，优质护理服务的开展，对本病的心理护理和健康教育工作日益受到重视［10，11］。据相关报道，通过心理护理，能稳定患者情绪，降低患者因不良情绪对躯体造成生理功能的影响，充分调动患者的积极性，减少其心理应激，达到提高治疗效果。护士对患者针对性进行心理疏导，如部分患者因受到精神刺激，出现一系列的心理障碍，导致绝望而产生自杀，而这类患者通常在抢救清醒后无脸见人、恐惧，仍存在轻生的消沉情绪，同时家属也会出现不同不良情绪，如焦虑、沮丧等，这些不良情绪直接影响患者的救治效果。护理人员以高度的责任心和同情心，耐心开导患者，激发患者对生活的勇气，树立正确人生观，使患者更好地配合治疗。做好意识清醒的患者及家属血液净化相关知识的宣教，由于他们缺乏血液净化知识，担心预后，对各种管道及各种穿刺易产生焦虑及恐惧的情绪，加之家庭困难、经济拮据，更加重他们的心理负担。护士根据患者中毒的特点和情况进行沟通，向患者及家属交代病情和预后，介绍血液净化的治疗意义、操作过程及可能出现的并发症，认真解答患者及家属提出的问题，通过诚恳亲切的交流，让患者消除恐惧心理，增强其安全感和信任感，取得他们的理解和积极配合治疗。赵慧贤［12］研究表明心理护理干预能够显著降低患者紧张度，提高适应能力，提高重度中毒患者治疗依从性，有助于患者预后，提高临床救治效果，护理效果显著。

［1］ 吕菁君，魏捷，王蕊，等.急诊科早期应用血液净化治疗急性重度中毒的临床研究〔J〕.临床急诊杂志，2011，12（4）：238－240.

［2］ 吴彼得，陈珊莹，许向农，等.系列血液净化治疗急性重症中毒的疗效观察〔J〕.中国全科医学，2011，14（7B）：2337－2339.

［3］ Shaver MJ，Marx MA，Golper TA.Extracoporeal treament of poisoning〔M〕／／Owen WF，Pereira BG，Sayegh MH.Dialy－a sis and Transplantation.北京：科学出版社，2001：437－454.

［4］ 潘友文.血液净化技术在急性中毒中的应用〔J〕.吉林医学，2010，31（21）：3528.

［5］ 王英，李莉，熊世红，等.血液净化抢救各类急性中毒患者的护理〔J〕.解放军护理杂志，2012，29（5B）：50－54.

［6］ 周平，蒲友敏，郭国宁.血液灌流、持续静脉－静脉血液滤过对重度有机磷中毒患者的疗效〔J〕.中国老年学杂志，2011，31（14）：2785－2786.

［7］ 李全颖.CRRT串联血液灌流抢救急性中毒并多器官功能障碍的救护分析〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2013，34（8）：1118.

［8］ 刘香兰.血液净化抢救急性中毒的护理对策〔J〕.北方药学，2010，7（4）：12－13.

［9］ 邓凤英.血液灌流联合连续性静脉血液滤过治疗急性重症中毒患者的疗效观察和护理〔J〕.护士进修杂志，2011，26（8）：752.

［10］ 刘玉峰，李萍.阶段性心理干预提高重度有机磷中毒有机磷患者疗效的护理研究〔J〕.齐鲁护理杂志，2011，17（1）：20－22.

［11］ 陈慧，申玉芹，李振乾，等.急性有机磷中毒护理进展〔J〕，齐鲁护理杂志，2000，6（3）：194－195.

［12］ 赵慧贤.心理护理干预对重度有机磷中毒患者疗效观察〔J〕.护理研究，2011，18（36）：107－108.