真菌球型鼻窦炎的研究进展

2014-03-06综述审校

医学综述 2014年13期

徐晖(综述)，刘鹏(审校)

(大庆油田总医院耳鼻喉科，黑龙江大庆 163000)

真菌孢子存在于空气中，可随呼吸运动而进入鼻腔、鼻窦内，以往认为鼻腔、鼻窦的真菌感染少见，但近年来发现真菌性鼻-鼻窦炎的发病率逐年增高[1]。真菌球型鼻窦炎为目前临床上最为常见的非侵袭性真菌性鼻窦炎。致病菌多为曲霉菌，多为单侧、单窦发病，以上颌窦最为常见，其次可见于蝶窦及筛窦，但不乏双侧或多窦发病的病例。真菌球型鼻窦炎是非侵袭性真菌性鼻窦炎的一种，该文就真菌球型鼻窦炎的病因、发病、诊断及治疗的进展情况予以综述。

1 真菌球型鼻窦炎的发病与诊断进展

1.1真菌球型鼻窦炎的发病特点真菌球型鼻窦炎于1971年被首次报道，但20世纪80年代以前的真菌球型鼻窦炎术前诊断率几乎为零。其发病机制是：真菌孢子长时间存在于鼻腔鼻窦中，若没有被清除，则萌芽繁殖，并且菌丝缠绕，形成肿物——真菌球[2]。真菌球型鼻窦炎属于非侵袭性真菌性鼻窦炎，常见于免疫功能正常者。刘铭等[3]报道，真菌性鼻窦炎的类型取决于患者的免疫状态。

1.1.1真菌球型鼻窦炎性别特点据以往病例报道，发病患者中女性多于男性，以中青年患者居多，未见儿童病例报道。临床症状多为涕中带血、鼻塞、头痛、患侧面部或牙齿麻木等[4]。真菌性鼻窦炎患者中女性明显多于男性，据此于倩倩等[5]推测真菌性鼻窦炎的发病可能与女性体内雌激素水平有关，但在病例报道中有3例行子宫肌瘤切除术后仍发病，其真正病因尚未确定，雌激素在真菌性鼻窦炎的发病中的作用尚待研究。

1.1.2真菌球型鼻窦炎病变鼻窦特点 Adelson等[6]报道，真菌球型鼻窦炎多为单侧、单窦发病，且多为单侧上颌窦发病、其次为蝶窦、少见为筛窦，双侧、多窦同时受累十分罕见，但仍可见到少量的病例报道。李原等[7]研究结果与国外报道一致。近年来鼻阻力计及鼻声反射仪等一系列检查手段应用于临床，特别是人鼻气流动力学仿真模型的建立，使得鼻腔空气动力学研究逐渐得到重视。既往认为影响鼻腔通气的重要通道为下鼻道，鼻腔空气动力学的研究表明，中鼻道才是影响鼻腔通气的重要通道，鼻腔气流大部分经由中鼻道进入[8]。中鼻道是上颌窦和后组筛窦的共同引流通道。汪广理[8]在所建立的人鼻气流动力学仿真模型研究中发现，呼吸时气流可直接进入上颌窦，上颌窦内的气流均形成漩涡。熊观霞等[9]建立的正常鼻腔模型的模拟研究发现，在稳态吸气状态下，鼻腔气流主要通过中鼻道和总鼻道。据此推测，因吸入的空气大部分流经中鼻道，且在上颌窦内形成漩涡，故真菌孢子存留于上颌窦内的概率较大，且上颌窦自然孔易受周围病变而发生狭窄，如中鼻甲肥大、中鼻道息肉、鼻中隔偏曲(特别是高位偏曲)，这是真菌球型鼻窦炎多发于上颌窦的原因。

1.1.3真菌球型鼻窦炎的发病因素真菌孢子存在于空气中，可随呼吸运动而进入鼻腔、鼻窦，但真菌为条件致病菌，加之正常鼻腔、鼻窦黏膜具有自洁功能，在正常人群中真菌性鼻窦炎难以发病。Dufour等[10]建立的兔真菌性鼻-鼻窦炎实验模型研究表明，非侵袭性真菌性鼻窦炎均发生在黏膜损伤和上颌窦窦口阻塞。Taxy[11]根据Dufour等[10]的实验结果，推断鼻腔阻塞是真菌性鼻-鼻窦炎发病的关键因素。鼻腔、鼻窦阻塞后，鼻窦内缺氧、温暖、湿润的环境适宜真菌的生长，且阻塞的鼻窦内易发生鼻窦炎，损伤鼻窦内黏膜，使得鼻窦黏膜的自洁功能减弱或丧失，更使真菌易于生长、繁殖。张青俊等[12]报道，慢性鼻窦炎与真菌性鼻窦炎发病密切相关，在正常人与慢性鼻窦炎患者鼻窦内均可检出真菌，慢性鼻窦炎患者鼻窦内真菌的检出率更高，据此推测慢性鼻窦炎可诱发真菌性鼻窦炎。慢性鼻窦炎多与鼻腔、鼻窦阻塞有关，鼻中隔弯曲、鼻息肉、窦口狭窄、鼻甲肥大等多可诱发鼻窦炎的发生，加之目前全身广谱抗生素的不正确应用和鼻腔局部糖皮质激素的应用，使鼻腔、鼻窦的菌群发生变化，在杀灭大部分细菌后，真菌成为优势菌群，狭窄的窦口妨碍鼻窦黏膜的正常引流，炎症使鼻窦黏膜的自洁功能减弱或消失，另外，窦口阻塞后，窦腔内处于乏氧状态，乏氧状态有利于真菌的定植与存活。有研究认为，“窦口鼻道复合体”阻塞导致的低氧环境有利于曲霉菌生长，过度使用牙根充填材料与真菌球的形成有密切关系[13-14]。国内有些学者认为，真菌球型鼻窦炎的发病与目前临床上抗生素的大量不合理应用有关，抗生素在杀灭鼻窦内大量细菌后，真菌作为优势菌群存留，可在窦腔内大量繁殖而发病，另外鼻腔内不合理的局部激素喷剂使用也可诱发真菌球型鼻窦炎的发病[15]。虽然大部分学者认为鼻腔、鼻窦阻塞是真菌球型鼻窦炎的主要发病原因，但仍有部分学者提出质疑[16]。中鼻道是上颌窦、额窦及前组筛窦的共同引流通道，若认为阻塞是真菌球型鼻窦炎发病的主要原因，很难解释为什么大部分病例多见于上颌窦，而少见于额窦及筛窦，仅用窦口鼻道复合体阻塞难以完全说明发病的原因，其真正的发病原因还待进一步研究。目前普遍的观点认为机体内环境的改变，包括全身因素和局部因素是鼻窦真菌致病的必须条件[17]。

1.1.4真菌球型鼻窦炎临床特点真菌球型鼻窦炎发病女性多于男性，多为中青年，临床症状与慢性鼻窦炎相似。临床上多数患者以涕中带血而就诊，亦可出现鼻塞、头痛、面部及牙齿麻木等症状。分析患者涕中带血原因，可能是由于真菌感染可引起鼻腔、窦腔内黏膜血管炎性反应，真菌血栓形成，真菌内含有溶血性毒素可破坏血管引起出血，从而导致患者涕中带血。

1.2真菌球型鼻窦炎的检查

1.2.1影像学检查水平位和(或)冠状位鼻窦CT是目前临床上术前诊断真菌性鼻窦炎较为准确、常用的方法[18]。CT检查多能发现窦腔内密度不均一团块影或点状、斑片状密度增高影，有时CT骨窗扫描可发现窦壁骨质破坏影，与鼻窦恶性肿瘤所致的窦腔骨质破坏相比，非侵袭性真菌性鼻窦炎所引起的窦腔骨质破坏较局限，多呈膨胀性骨质吸收，鼻窦恶性肿瘤所引起的骨质破坏较为广泛[5]。国内病例报道发现，上颌窦内骨质破坏均位于上颌窦内侧壁，据此认为，此特点可作为诊断真菌球型鼻窦炎的特征性表现[19-20]。CT检查发现单窦病变、特别是上颌窦内病变，并可见高密度影或钙化影，或密度近似于金属密度影则高度怀疑为真菌球型鼻窦炎，术中大多能于术腔发现黑褐色样团块物，即为真菌球[21]。胡建妙[22]报道，真菌性鼻窦炎CT扫描具有较典型特点，可以在大部分病例中见到单窦内密度不均一的高密度影，软骨窗内可见到团块状或斑点样钙化点，高密度钙化影是磷酸钙沉积在坏死的霉菌丝所致。这是真菌性鼻窦炎的特点，也是与细菌性鼻窦炎的鉴别点，具有较高的诊断价值。分析真菌球型鼻窦炎窦腔内表现高密度影原因，可能是由于真菌菌丝中含有较高浓度的铁元素，另外磷酸钙、碳酸钙等一些重金属盐可在坏死组织中沉积，至窦腔内于CT下显示高密度影[23-24]。病变鼻窦以上颌窦最常见，蝶窦、筛窦少见，且常与上颌窦同时发病，而额窦罕见。CT对真菌球型真菌性鼻窦炎的术前筛选及诊断有着十分重要的作用，但最终确诊仍需依据组织病理学检查。

1.2.2病理学诊断部分病例行鼻内镜检查于鼻腔内发现真菌团块送检而确定诊断。戴如立等[25]在进行鼻内镜手术治疗真菌球性鼻窦炎发现，术后病理诊断率为100%，相关报道在真菌性鼻窦炎组织病理学中检出菌丝率高达93.6%，据此认为，组织病理检查可作为诊断真菌性鼻窦炎的金标准，其一般用于术后诊断。苏俊等[26]在55例真菌球型鼻窦炎的研究中认为，组织病理学结果可作为诊断真菌球型鼻窦炎的“金标准”。

1.2.3鉴别诊断真菌球型鼻窦炎发病率逐年增高，已引起临床医师的重视，早期诊断、治疗与患者的预后有密切关系。类型不同，治疗方法不同，故正确分类诊断尤为重要[25]。术前CT检查对于真菌球型鼻窦炎有较高的检出率。真菌球型鼻窦炎在影像上有较明显的特征[26]。但苏俊等[24]研究表明，真菌球型鼻窦炎需要与上颌窦出血性息肉相鉴别。上颌窦出血性息肉多发病于单侧，可累及筛窦等，其临床症状与真菌球型鼻窦炎相似，可表现为涕中带血、鼻出血、患侧鼻塞、头痛等症状。CT主要表现为单侧上颌窦腔不均匀混杂密度块状影[28]。但其CT表现仍与真菌球型鼻窦炎有所区别，真菌球型鼻窦炎上颌窦内高密度影较为集中，密度较高，可为金属密度影，术后病理检查可最终确诊。杨旭等[29]研究发现，窦腔内密度均一的高密度影亦不能完全排除真菌球型鼻窦炎，在某些窦腔内密度均一高密度影病例中可见骨质破坏，据此推测窦腔内密度均一可能是无法通过CT诊断出真菌球型鼻窦炎的重要原因。真菌球型鼻窦炎某些病例可见到窦腔骨质破坏，这一点需于鼻窦恶性肿瘤所鉴别，真菌球型鼻窦炎CT检查如有窦壁骨质吸收破坏全部位于上颌窦内侧壁及窦口区，此与恶性肿瘤形成的对窦腔呈侵蚀性、边缘模糊、包括除内侧壁外其他各壁均可破坏有本质区别[30]。其临床确诊亦需术后组织病理学检查。

2 真菌球型鼻窦炎治疗进展

2.1手术治疗及术后处理手术是治疗真菌球型鼻窦炎的首选治疗方案。鼻内镜手术治疗是目前被广泛认可的手术方式，特别是功能性鼻内镜手术，具有微创、视野清楚，在完整清除病灶的同时，解除鼻腔、鼻窦的阻塞因素，重建鼻腔、鼻窦正常解剖结构，同时尽量保护窦腔黏膜，达到恢复鼻腔、鼻窦正常生理功能的目的。传统柯-路氏手术鼻外进路的蝶筛窦根治手术由于破坏性较大，特别是窦腔黏膜的破坏对于鼻腔、鼻窦正常生理功能的恢复是毁灭性的，已被大多学者所弃用。许庚研究表明，“黏膜保留是功能性鼻内镜手术的灵魂！是重中之重！”[31]。黏膜保留的意义：黏膜是鼻-鼻窦最基本功能单位；黏膜损伤不能再生；炎性水肿增生的黏膜都有机会发生良性转归；术后持续的迁延性炎症、脓性引流均与黏膜形态和功能损伤有关[31]。真菌球型鼻窦炎多为曲霉菌感染，相关研究表明，真菌并不定植于黏膜表面，故术中取出大部分真菌球后，可给予窦腔加压生理盐水冲洗，可清洗出绝大部分真菌菌丝或孢子，术后继续给予患者鼻腔、鼻窦生理盐水冲洗可进一步清洗出少量残余真菌，窦腔黏膜生理功能的恢复亦可对清除病灶有帮助[32]。

由于真菌球型鼻窦炎大部分多发生于单侧上颌窦内，且多见于鼻中隔弯曲、鼻甲肥大、鼻息肉、窦口狭窄的病例，故术中对于鼻腔、窦腔阻塞的处理，特别上颌窦自然孔的处理显得尤为重要，一个较大的上颌窦自然孔对于术中病灶的清除及术后换药较为有利，上颌窦自然孔大小视患者不同扩大为1.5～2.5 cm，重建上颌窦引流畅通途径[31]。近年来的研究表明了钩突在鼻窦中的重要作用：钩突是窦口鼻道复合体的重要组成；钩突顶端决定额窦引流的位置；钩突前端是暴露筛泡的途径；钩突尾端后下方是上颌窦自然开口；钩突切除是顺利进行鼻窦手术的前提。鼻窦手术常规均应行钩突切除术[33]。

通过功能性鼻内镜手术解除了鼻腔、鼻窦阻塞因素，主要是解除了窦口阻塞，使得窦腔引流通畅，重建窦腔黏膜正常生理功能，解除窦腔内的乏氧状态，富氧环境不利于真菌的生长。同时受损的窦腔黏膜逐渐得到修复，窦腔内吸入的真菌孢子可及时被清除，难以定植。

手术应至少达到以下目的：①手术应完整清除鼻腔、窦腔内的病变组织，包括息肉、真菌团块、炎性组织，使用不同角度鼻内镜彻底观察窦腔，生理盐水反复冲洗窦腔，力求彻底清除病变；②应建立永久的窦腔引流，解除鼻腔、窦腔阻塞情况，获得一个较大的上颌窦自然开口有利于窦腔的引流及术后观察、换药；③术中窦腔黏膜应完整保留，在解除阻塞症状后，水肿的窦腔黏膜都有恢复正常的可能，且窦腔黏膜功能的恢复对于疾病的愈后是至关重要的；④较小的菌丝可能残留于窦腔内，术后鼻腔、窦腔内存留有分泌物、血痂等，故术后定期复查、鼻腔冲洗十分重要。另外，围术期的处理十分重要，术前给予患者抗感染、抗炎、抗黏膜水肿，可以有效地减少术中出血，对于窦腔病变黏膜的区分及保留也有帮助[1,15,23,32]。

真菌球型鼻窦炎的患者术后是否使用抗真菌药物尚存在分歧，既往观点认为术后给予患者抗真菌药物能够降低复发率，但王颖等[34]在行鼻内镜治疗真菌球型鼻窦炎体会中认为，真菌球型鼻窦炎术后不必使用抗真菌药物，手术和术后鼻腔内冲洗可以达到治愈的目的。术后定期复查亦同样重要，戴如立等[25]认为，术后复查、清理鼻腔分泌物、清理粘连，可以达到治愈真菌球型鼻窦炎的目的，而不必使用抗真菌药物。

2.2术后复发因素张金玲等[35]报道，若手术致黏膜及鼻窦骨质缺损后，天然屏障缺失，必然会造成机体发生针对于真菌的免疫反应，这可能是非侵袭性鼻窦炎向侵袭性鼻窦炎转变的关键，另外再行功能性鼻内镜手术，钩突切除后，筛窦、上颌窦、额窦等鼻窦开放，使得原受鼻腔外侧壁保护的鼻窦暴露于气流的直接冲击之下，空气中的多重致病因素可直接进入鼻窦，这可能是功能性鼻内镜手术复发的主要原因。

3 小结

真菌球型鼻窦炎的发病具有多重因素，但据目前研究及病例报道所分析，鼻腔、窦腔局部解剖结构异常，窦腔阻塞的因素可能性较大，机体内环境的改变、包括全身因素和局部因素是鼻窦真菌致病的必须条件。因此，功能性鼻内镜手术是真菌球型鼻窦炎的首选治疗术式，同时强调术前、术后术区处理的综合治疗方式。术前行CT鼻窦扫描检查对于真菌性鼻窦炎的诊断及鉴别诊断具有较高的价值。术后组织病理学检查可以确诊，窦腔黏膜的保留及生理功能的恢复与疾病的预后有较大关系。

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