脊髓型颈椎病前路手术治疗进展

张伟锋(综述)，王文己(审校)

(兰州大学第一医院脊柱外科，兰州 730000)

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是以颈椎间盘退行性变为基本病理基础、与增生骨赘及肥厚或骨化的后纵韧带及黄韧带一同导致椎管矢状径的绝对狭窄、使脊髓和(或)支配脊髓血管受压，导致不同程度的脊髓功能障碍的一类疾病。CSM占颈椎病10%～15%，起病隐匿，自然病史中70%～80%患者有进行性发展的特点[1]，如未及时外科干预，将会造成严重脊髓功能损害。其手术方法包括前路、后路、前后路联合手术，后路手术为间接减压，远期疗效不确切，前后联合手术减压彻底，但创伤较大，单纯前路手术常能达到彻底减压的效果，因此常作为首选治疗方式。前路不同术式的选择是影响远期疗效的主要因素，该文就此综述如下。

1 CSM诊断及治疗原则

CSM诊断必须同时具备一致的临床表现、体征、影像学三方面的内容[1]，同时排除脊髓多发性硬化、上运动神经元损伤等神经内科疾病，诊断方可成立。早期可通过纠正不良体位、牵引、制动、按摩、封闭、理疗等保守治疗缓解症状[2]，经3个月以上正规保守治疗无效或保守治疗虽然有效但病情反复发作的患者才具备手术指征。但多数学者认为CSM一经诊断就应考虑手术治疗，至于手术的时机，应在脊髓发生不可逆损害之前，通常认为应在发病后6个月以内最佳，早期手术的“早”字应界定为出现CSM的早期临床表现，影像学表现为脊髓受压部位信号发生改变之前[1]。其治疗原则为[3-4]：①彻底、有效减压，恢复正常的脊髓形态及椎管容量；②恢复椎间高度及颈椎曲度；③重建颈椎稳定性。

2 前路手术治疗进展

据CSM病理生理特点，前路手术为直接减压，能有效地恢复椎间高度及颈椎曲度，临床疗效优于后路[5]，彻底减压是保证手术疗效的关键，其减压的范围应包括突出椎间盘、椎体后缘骨赘、肥厚的后纵韧带等。

2.1单节段 椎间盘切除减压术(anterior cervical discectomy with fusion，ACDF)是治疗单节段CSM的标准术式。由于单节段CSM颈椎不稳程度并不高，对固定要求也相对较低，因此治疗单节段CSM是否应用颈前路钢板内固定，尚存在争议。颈前路钢板可增加颈椎术后植骨融合率和降低内固定松脱等失败率，同时会增加术后患者吞咽困难和邻近节段退变等问题的发生率，有文献报道ACDF后吞咽困难的发生率可达3%～21%[6]。Lee等[7]研究认为，钢板的厚薄、宽度与吞咽困难的发生率呈正相关；Park等[8]证明钢板边缘与相邻椎间隙间距和邻近节段退变程度存在明显相关性，钢板-椎间隙距离>5 mm可有效地减少邻近节段退变的发生，提示钢板内固定可改变邻近节段生物力学环境。因此，对于单节段CSM患者，颈前路手术中单独应用椎间融合器如可提供颈椎即刻稳定性，则无需辅助钢板内固定；对于老年、骨质疏松或有其他全身性疾病、椎间融合器有松动可能的患者，可考虑辅助内固定。

2.2相邻两节段 临床中相邻两节段CSM相对常见，ACDF与ACCF均为有效术式，而两种术式各有其特点，ACDF能有效地恢复椎间高度和颈椎曲度，但操作空间小，手术难度大，风险高，融合界面相对较多；ACCF操作空间大，减压更易彻底，融合界面相对较少，但切除大部分椎体结构，对颈椎前中柱结构产生较大影响，术后稳定性相对较差[4]。Park等[9]回顾性分析了97例行两节段ACDF或单节段ACCF的影像学资料，结果提示两组在颈椎矢状位序列、颈椎前凸、植骨沉降、邻近节段骨化方面无显著性差异，植骨块沉降和颈椎前凸角度的丢失主要发生在术后6周，ACCF组于术后6周下终板后部继续发生沉降，考虑ACCF组下终板较ACDF组承受较大应力所致，但这并未影响融合节段椎体前缘高度，认为ACDF与ACCF均为治疗相邻两节段颈椎病的有效术式，依据减压的需要选择合适的术式。袁文等[10]对ACCF进行改良，对相邻两节段颈椎病行保留椎体后壁的椎体次全切除扩大减压术，术中保留椎体后壁骨质约2 mm，行椎间隙扩大减压，增加了颈椎的稳定性，从而提高融合率。因此，对于相邻两节段CSM，ACCF主要应用于发育性椎管狭窄、大的椎体后缘骨赘及椎体后方游离的椎间盘组织者，当不能满足ACCF标准时，则行ACDF，ACDF在保留并维持颈椎曲度方面优于ACCF。

2.3多节段 多节段CSM主要的前路手术方式为ACCF、ACCF以及由此衍生出来的混合式减压术、跳跃式减压术及椎体斜行切除术等，但哪一种为最佳术式，尚存在较多争议。多节段ACDF行多个椎间隙减压，可更好地恢复椎间高度及颈椎生理曲度，但多个植骨块-椎体接触面是ACDF植骨不融合率较高。Fraser等[11]一项Meta分析显示，ACDF不融合率单节段为2.9%，两节段为5.4%，三节段为17.5%，并认为不融合率与植骨块-椎体界面数目成正比。多节段ACCF行多个椎体次全切除，具有较大操作空间，减压更易彻底，并只有两个植骨块-椎体接触面，接触面少于ACDF。Hilibrand等[12]报道，多节段ACDF植骨融合率为58%，而多节段ACCF植骨融合率为93%。尽管使用内固定，连续多个椎体次全切除仍有较高的内植物及钢板相关并发症。Sasso等[13]报道了3个椎体次全切除后内固定失败率高达71%，而2个椎体次全切除内固定失败率为6%。为减少内固定失败率，在治疗4节段CSM时，衍生出了跳跃式椎体切除减压术[14]，即行C4、C6椎体切除，保留C5椎体为钢板固定提供中间附着点。Lin等[4]应用跳跃式椎体次全切除替代3个椎体切除，保留中间椎体，内固定失败率为9.5%，但在内置物移位、沉陷方面跳跃式椎体切除组仍高于ACDF组。基于以上两种术式衍生出了混合式减压技术，椎体后部压迫如后纵韧带骨化、大的终板骨赘、脱出的巨大椎间盘组织则行ACCF；如为软的椎间盘组织则行ACDF，混合式减压技术减少了植骨块-椎体接触面可提高植骨融合率，同时保留中间椎体可减少内固定相关并发症发生率[15]。

Chibbaro等[16]报道了多节段椎体斜行切除术，即经胸锁乳头肌与颈内静脉间隙，行椎体斜行切除，保留50%以上的椎体及2/3的柱列结构，术中无需植骨及内固定，认为多节段椎体斜行切除术在取得良好的临床疗效的同时，可长期保持颈椎的稳定性。椎体斜行切除术未行植骨及内固定，因此不适用于存在颈椎不稳的患者，但对于植骨融合率低的老年、糖尿病、长期吸烟的患者可考虑行椎体斜行切除术。

多节段手术需大范围暴露，从而会增加吞咽困难、血管神经损伤等风险，针对这一情况，Chin等[17]采用颈前双切口行多节段融合固定，取得良好的临床疗效，并认为3 cm的皮桥是安全的。

2.4非相邻节段 非连续节段颈椎病在临床中相对少见，其手术治疗方式存在争议。有学者认为，融合可增加邻近节段退变，故中间节段会受到明显影响，因此认为手术时应跨越中间节段融合，以减少退变发生。但Finn等[18]进行一项生物力学对比研究显示，颈前路非相邻两节段融合对中间节段及上下邻近节段的活动度及应力的影响明显小于三节段连续融合。Bisson等[19]回顾性分析了17例行颈前路非连续融合的颈椎病患者的临床资料，平均随访26个月，无一例患者出现有症状的邻近节段退变，认为非连续融合不会增加中间节段退变风险，是治疗非连续节段颈椎病的有效术式。

3 后纵韧带切除

后纵韧带增生肥厚等改变在颈椎退变性疾病中十分常见，目前多数学者认为在颈前路手术中应一并切除后纵韧带以使减压彻底，并可防止术后后纵韧带继续退变导致脊髓二次受压。但亦有研究认为，保留后纵韧带并不会增加术后脊髓再次受压的风险。Chin等[20]研究发现，保留后纵韧带的ACDF后再次出现的神经症状与后纵韧带无显著相关性，认为后纵韧带不会造成后期脊髓压迫，术中应尽可能完整保留。后纵韧带切除有脑脊液漏、硬膜外血肿形成等风险，对术者要求较高，因此对于椎体后缘骨赘明显、椎间盘脱出于硬膜外者应行后纵韧带切除，以保证手术疗效，对于后纵韧带无明显病变者，术中应予以保留。

4 人工颈椎间盘置换

人工颈椎间盘置换(artificial disc replacement，ADR)作为一种非融合技术，其设计旨在保留手术节段活动度，减少邻近节段退变发生率，已开始应用于临床。Sun等[21]比较了单节段ADR与ACDF后5年邻近节段退变发生率，ADR组邻近节段退变发生率为17.6%，ACDF组则为60.4%，前者明显低于后者，认为ADR通过保留手术节段运动功能而避免加速邻近节段退变的发生。ADR初期主要行单节段置换，随着手术技术的提高和对颈椎功能性重建的认识，逐渐将ADR用于多节段置换。Barrey等[22]的一项体外尸体研究认为，双节段ADR不会使颈椎产生过度运动，同样一个椎间盘置入不会影响另一个椎间盘的生物力学平衡。种涛等[23]对19例行双节段Bryan人工颈椎间盘置换患者进行了回顾性分析研究，患者临床症状显著改善，病变节段活动度较术前明显增加，且未明显影响相邻上下节段活动。亦有学者将ADR与ACDF或ACCF结合治疗多节段颈椎病。盛斌等[24]将人工颈椎间盘应用于治疗三节段颈椎病，融合二节段并保留相邻节段颈椎运动功能，术后神经功能较术前明显改善，长期随访人工椎间盘置换节段屈伸运动度与术前一致，无假体下沉，是治疗多节段颈椎病的有益补充。ADR在取得良好中早期疗效的同时，也存在着异位骨化、自发融合、假体磨损、静态稳定性尚待考验等不足[25]，远期疗效尚待进一步评估，相关会议及指南上都不推荐ADR为常规手术[26]，因此应严格其手术适应证，对于存在明显骨质疏松、颈椎不稳、椎管狭窄、多节段广泛后纵韧带骨化及合并严重心肺疾病的老年患者，应视为ADR的手术禁忌。

5 微创技术

随着脊柱外科水平的不断提高，尤其是微创技术的不断涌现，安全、可靠且创伤小的微创手术，将成为骨科手术新的趋势。

5.1内镜下椎间盘切除术 与常规开放手术相比，内镜下手术具有对周围组织损伤小、操作精细、手术出血少等优点。但也存在操作空间有限、工作通道易移动、内固定困难等不足，因此内镜下手术适用于病变局限的颈椎病，对于多节段颈椎病、后纵韧带骨化及颈椎管狭窄患者尚不适宜开展。Yao等[27]报道了行内镜下ACDF治疗67例单节段颈椎病，优良率为86.6%，植骨融合率为100%，经5年随访，椎间高度较术前平均增加18.7%，颈椎曲度更符合生理，认为内镜下ACDF具有微创、并发症少、恢复快、花费少等优点，但也存在着操作空间有限、术中出血难以控制、缺乏撑开设备等不足。

5.2经皮椎间盘减压技术 近年来，开展的经皮椎间盘减压技术有经皮激光椎间盘减压术、经皮髓核成形术、经皮椎间盘切除术等，具有微创、见效快、并发症少、不影响颈椎稳定性等优点，可作为经保守治疗无效、不愿行颈椎手术患者的替代治疗，但也存在损伤血管神经、椎间盘炎等风险。

6 小 结

在脊髓型颈椎的手术治疗中，前路各种术式均可取得较好的临床疗效，但ACDF在恢复椎间高度及颈椎曲度方面优于ACCF及衍生术式。对于单节段、相邻两节段、多节段及非相邻节段CSM，应依据减压的需要选择最佳术式。随着对邻近节段退变的认识，旨在保留手术节段运动功能的非融合技术迅速发展，为前路手术提供了新的选择，但其远期疗效尚待评估。相信在不久的将来，更加微创、个体化的手术理念将使CSM的治疗进入一个崭新的阶段。

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