视可尼可视喉镜的临床应用

温 超(综述)，邓晓明(审校)

(中国医学科学院北京协和医学院 整形外科医院麻醉科，北京 100144)

快速、有效地建立人工呼吸道是麻醉和急救复苏的前提，也是临床麻醉的研究重点，视可尼可视喉镜(shikani optical stylet,SOS)是前端弯曲呈J形的新型管芯型可视喉镜，气管导管直接套在镜干上，在直视下直接推送导管进入气管内。SOS的插管理念和插管方式与经典的直接喉镜插管方式完全不同，插管方便快捷，不需要口、咽、喉三轴线的重叠，对张口度要求较低，迅速成为目前解决气管插管和困难气管插管的主要工具。近年来，随着可视插管技术研究的深入，SOS得到越来越多麻醉医师的青睐，该文主要对SOS的临床应用予以综述。

1 SOS的结构

1.1SOS 由有延展性的纤维光导镜杆、目镜、气管导管固定器与独立的光源(镜柄)四个部分组成。

1.2镜杆 镜杆为J形，由不锈钢材质制成，可根据患者声门的高度将镜杆末端塑形成匹配形状，使镜杆推进口咽腔时能准确对准声门。

1.3型号 成人型(30000-10)用于内径≥5.5 mm的气管导管。儿童型(30001-10)用于内径3.0～5.0 mm的气管导管[1]。

2 插管前的主要准备工作

2.1镜杆的润滑 使用利多卡因凝胶或液状石蜡等润滑剂润滑镜杆，方便气管导管套入和退出镜杆。

2.2气管导管套入镜杆的深度 以镜杆前端不超过气管导管的前端为宜，SOS的景深(清晰视野深度)为1 cm[2],该距离应≤1 cm。

2.3镜杆的塑形 镜杆的塑形应遵循个体化的原则，塑形的长度应接近患者的甲状软骨突出于下颌角的距离，在气管导管套囊后缘进行塑形适用于大多数患者[3]。

2.4镜头的防雾处理方法 ①温水浸泡；②碘伏擦拭；③吹氧,通过供氧通道给予5 L/min氧气时可以最大限度地减小雾气的影响。

3 SOS的操作方法

SOS的操作方法较多，文献报道有正中入路可视法[4]，正中入路光斑法[5]，右侧磨牙入路法[6]，侧位左磨牙入路光斑法[7]，头位左磨牙光斑法[8]以及多种将可视、光斑、入路复合使用等方法。

3.1循腔进镜法 这是使用SOS的经典方法，直视下循口咽腔进镜，边进镜边辨认结构，完成气管插管。

3.1.1操作要点 操作者位于患者头端(同普通喉镜插管)，左手上提下颌(或采用其他方式打开患者的咽喉腔)，右手操控SOS从口正中或右侧口角置入，沿舌体表面前行并通过目镜直视寻找腭垂→会厌→声门后联合→勺状软骨→声门→气管环等解剖结构，推送气管导管进入气管内。

3.1.2SOS的操作需要腔隙 由于有腔隙的地方才会产生视野，患者咽喉腔的开放是使用视可尼完成气管插管的重要前提，临床常用方法[9]包括以下几种。

3.1.2.1单纯头后仰法 用左手托住患者头枕部，缓慢向前用力，使患者颈部伸展头部最大限度后仰；或在患者口中置入牙垫，左手中指名指小拇指兜住患者的下颌，大拇指和食指固定住牙垫，向后向下用力，使头后仰，牙垫位于门齿偏左，可作为SOS从正中进入口腔的定位。

3.1.2.2单手提下颌法 操作者左手戴手套，将左手大拇指深入患者的口腔，将患者的下颌提起。

3.1.2.3助手双手托下颌法 助手托下颌寻找声门的时间和完成气管插管的时间可较单人操作明显缩短。

3.1.2.4纱布拖舌法 Shukry等[10]认为，用纱布将舌体拖出口腔能抬起会厌，扩大视野，适用于特-柯氏综合征的患者。

3.1.3优点 该方法吸收了纤维支气管镜进行气管插管的可视优势，同时避免了纤维支气管镜遇到软组织容易打折，不易到达声门口的不足。SOS为可视硬镜，使用过程中能保持形态，不易变形[11]。

3.1.4遇到的问题及解决的方法 ①咽腔内分泌物多，用吸引器清理分泌物或术前给予抗胆碱药。②会厌贴于喉腔，SOS无法从会厌下方通过。正常情况，喉腔打开后，会厌会有所抬起，SOS可从会厌下通过。对于无法从会厌下通过的病例，可将SOS前端置于会厌一侧，绕到会厌下，寻找声门。③进到咽腔后,无法辨认解剖结构。稍微后退SOS，观察远景，辨认结构，寻找声门。

3.2颈前透光法

3.2.1操作原理 由于气管比食管表浅，SOS前端到达声门处时可以在颈前看见明显的光斑[12]。

3.2.2操作要点 患者头部后仰呈头颈伸展位(或采用其他方式打开患者的咽喉腔)，操作者优势手握持SOS，从患者口腔正中或一侧口角置入SOS，在颈部正中寻找最亮点，通过目镜确认SOS前端进入声门并看见气管环后，推送气管导管完成插管[12]。

3.2.3优点 这种方法避免操作难度较大的咽腔内辨认和寻找声门结构的过程，降低了操作难度，缩短了操作时间；不受口咽分泌物、血液及呕吐物的影响；经目镜确认导管位置，避免了完全盲探操作的不确定性，确保了气管插管成功[12]。

3.2.4遇到的问题及解决的方法 ①颈前光斑亮度不够：可更换SOS电源，调暗颈周光线，紧绷颈前皮肤。②喉结上方出现微弱的亮点：气管导管可能位于会厌谷，稍微后退SOS，重新调整前端位置和头后仰角度或直接通过目镜进行气管插管。③喉侧方亮点：导管前端可能位于梨状隐窝，重新调整SOS前端使其位于中线。④观察到弥散光或观察不到光点：导管可能进入食管，稍微后退SOS，即可看到喉结处明亮的光点。

4 SOS在困难呼吸道中的应用

4.1SOS在困难呼吸道的单独应用

4.1.1声门高的患者 SOS的前端具有可塑性，可以通过调节前端的角度来匹配声门的不同位置。黄格等[13]观察证实，SOS前端弯曲成60°～70°，可满足大部分声门高患者的插管需求。

4.1.2颈椎活动受限的患者 SOS的操作不要求三轴合一，可减少颈部活动。Timothy等[14]认为，与直接喉镜相比，SOS插管时枕骨-颈1、颈2-颈5以及颈5-胸椎活动度可以降低55%，颈1-颈2活动度无差别，SOS更适用于颈椎损伤患者的麻醉处理。

4.1.3残齿的患者 SOS管芯式镜杆的设计，使其在插管时避免碰触或撬压到松动的牙齿[15]。

4.1.4张口受限患者 只要患者张口度可以容纳气管导管的进入，即可试行气管插管[16]。

4.1.5肥胖的患者 肥胖患者颈部脂肪组织增厚臃肿、肌肉发达、脖颈短，脂肪组织在咽部周围堆积致咽腔狭窄，导致直接喉镜操作和声门显露困难，增加麻醉诱导的风险。SOS用于肥胖等困难呼吸道患者可使观察视野扩大，声门暴露更容易，降低插管难度；存在会厌增生、肥大等咽喉结构异常的个别患者，SOS难以通过会厌下方，需通过重新塑形，助手按压喉头，转动镜体远端等处理后才能完成气管插管[17]。

4.2SOS在困难呼吸道的联合应用

4.2.1插管型喉罩 杨冬等[18]将SOS与Cookgas气管插管型喉罩联合用于预测困难插管患者，证实了该方法的有效性和安全性。

4.2.2直接喉镜 直接喉镜辅助SOS插管是视可尼公司的推荐方法之一[19]。直接喉镜下，SOS的视野开阔，插管损伤少。Lin等[20]认为，该方法用于会厌囊肿患者的成功率高，操作时间短，会厌囊肿破裂的发生率低。

4.2.3SOS与慢诱导 SOS用于慢诱导有独特的优势，它可通过给氧口供氧，使患者在插管时不易发生低氧血症。右美托咪定能减弱呼吸道的反射，镇静镇痛不抑制呼吸。Srticker等[11]单独应用右美托咪定，使用SOS很好地完成了1例7个月皮尔罗宾征患儿的气管插管(慢诱导)，该方式在困难呼吸道处理中有广阔的应用前景。

5 SOS对血流动力学的影响

SOS是否能够减轻喉镜显露和气管插管操作所致的血流动力学反应目前研究报道并不一致。直接喉镜显露声门时上提喉镜所需的力量大约为5.4 kg,可导致明显的血流动力学改变[21]。Yao等[7]认为，SOS不需要挑起会厌来暴露声门，对咽喉和声门刺激较小，能降低插管时的血流动力学反应。但是，Kihara等[22]的研究认为，在血压正常的患者，SOS引起的血流动力学反应和直接喉镜(Macintosh)相似。将气管导管插入气管内是整个气管插管操作中最强烈的刺激，使用SOS 引导气管插管时,SOS和气管导管在气管内停留的时间较长,退出SOS时,气管导管前端自然向前移入气管,从而增强对气管的摩擦和刺激，可能导致血流动力学的变化[23]。SOS引起的血流动力学的结果与诸多因素有关，包括气管导管型号的选择，SOS前端的折弯度，不同的操作方法，操作的熟练及轻柔程度以及血流动力学监测的方法等。

6 小 结

SOS作为一种新型的插管工具，改变了传统的插管方法，它的光学系统无需调焦，成像清晰，装配简单；镜杆可塑，末端能更好地指向声门；对气道损伤小，术后咽痛的发生率低；插管成功率高，插管时间合理，血流动力学稳定，是解决困难气管插管的有效工具之一。

[1] Agrò F,Cataldo R,Carassiti M,etal.The seeing stylet:a new device for tracheal intubation[J].Resuscitation,2000,44(3):177-180.

[2] Pfitzner L,Cooper MG,Ho D.The Shikani Seeing Stylet for difficult intubation in children：initial experience[J].Anaesthesia Intensive Care,2002,30(4):462-466.

[3] Chen TH,Tsai SK,Lin CJ,etal.Does the suggested lightwand bent length fit every patient?[J].Anesthesiology,2003,98(5):1070-1076.

[4] Jansen AH,Johnston G.The Shikani Optical Stylet:a useful adjunct to airway management in a neonate with popliteal pterygium syndrome[J].Paediatr Anesth,2008,18(2):188-190.

[5] 刘鲲鹏,贾乃光,赵诗斌.Shikani喉镜左侧磨牙入路和直接喉镜经口气管插管对血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志,2010,26(9):744-747.

[6] 韩柳,刘鲲鹏,李成辉,等.Shikani在临床气道管理中的应用[J].国际麻醉学与复苏杂志,2012,33(5):339-342.

[7] Yao YT,Jia NG,Li CH,etal.Comparison of endotracheal intubation with the Shikani Optical Stylet using the left molar approach and direct laryngoscopy[J].Chin Med J(Engl),2008,121(14):1324-1327.

[8] 戴洪.视可尼可视喉镜引导气管插管在颈椎外伤手术中的运用观察[J].昆明医学院学报,2010,31(4):153-154.

[9] 隋静湖,王烨,刘孝文,等.不同辅助手法对Bonfils纤维光导硬镜引导气管插管的影响[J].协和医学杂志,2011,2(4):338-342.

[10] Shukry M,Hanson RD,Koveleskie JR,etal.Management of the difficult pediatric airway with Shikani Optical StyletTM[J].Paediatr Anaesth,2005,15(4):342-345.

[11] Stricker P,Fiadjoe JE,Mcginnis S.Intubation of an infant with Pierre Robinsequence under dexmedetomidineedation[J].Acta Anaesthesiol Scand,2008,52(6):866-867.

[12] 隋静湖,邓晓明,魏灵欣,等.颈前透光法用Bonfils纤维光导硬镜引导全麻患者气管插管的可行性[J].中华麻醉学杂志,2007,27(9)：860-861.

[13] 黄格,谭冠先,黄金绘,等.视可尼喉镜在困难气管插管的应用[J].临床麻醉学杂志,2010,26(6):535-536.

[14] Turkstra TP,Pelz DM,Shaikh AA,etal.Cervical spine motion:a fluoroscopic comparison of Shikani Optical Stylet®vsMacintosh laryngoscope[J].Can J Anesth,2007,54(6):441-447.

[15] 黄格，谭冠先，黄金绘，等.视可尼喉镜在残齿患者全麻气管插管手术中的应用[J].广西中医学院学报，2010，13(2):35.

[16] 李胜华，王长社，陆铭.视可尼喉镜在困难气管插管的应用[J].徐州医学院院报，2010,30(2)：121.

[17] 李文波,陈树斌,张云红.视可尼可视喉镜用于肥胖患者气管插管的临床观察[J].当代医学,2011,17(31):141-142.

[18] 杨冬,邓晓明,罗茂萍,等.Cookgas气管插管型喉罩用于预测困难气管插管的临床观察[J].中国医学科学院学报,2007,29(6):755-759.

[19] Phua DS,Mah CL,Wang CF.The Shikani optical stylet as an alternative to the GlideScope videolaryngoscope in simulated difficult intubations-a randomised controlled trial[J].Anaesthesia,2012,67(4):402-406.

[20] Lin N，Li M，Shi S,etal.ShikaniTMSeeing Optical Stylet-aided tracheal intubation in patients with a large epiglottic cyst[J].Chin Med J (Engl),2011,124(17):2795-2798.

[21] Bishop,MJ，Harrington,RM，Tencer AF.Force applied during tracheal intubation[J].Anesth Analg,1992,74(3):411-414.

[22] Kihara S,Brimacombe J,Yaguchi Y,etal.Hemodynamic responses among three tracheal intubation devices in normotensive and hypertensive patients[J].Anesth Analg,2003,96(3):890-895.

[23] Young CF,Vadivelu N.Can the Shikani Optical Stylet facilitate intubation in simulated difficult direct laryngoscopy?[J].Conn Med,2007,71(7):407-408.