肩袖损伤的治疗进展

聂博渊(综述),杨朝晖(审校)

(山西医科大学,太原 030001)

肩袖由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成，起于肩胛骨、附于肱骨头周围，在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构，对支持和稳定肩肱关节、维持肩关节腔的密闭功能、保持滑液营养关节软骨以及预防继发性骨关节炎起到重要作用。肩袖损伤是引起肩部疼痛中最重要的原因之一，使肩关节活动明显受限，严重影响患者的生活质量。肩袖损伤治疗的目的在于减轻疼痛以及恢复肩关节功能。肩袖损伤的治疗是多层面的，一般包括保守治疗及手术治疗。

1 肩袖损伤的保守治疗

肩袖在损伤最初阶段、一般伤后6周至3个月，可行非手术治疗，除非是年轻患者的急性撕裂伤，应行手术修补治疗[2-3]。一般用外展架或石膏将肩关节固定于外展90°，前屈30°～45°，外旋30°～40°，以使肩袖断裂部分相互接近而获得愈合，固定4～6周后除去固定，加强功能锻炼，并给予理疗。在有症状的患者中延长保守治疗时间会带来一系列不良后果。这些不良后果包括扩大撕裂范围，加重撕裂断端的回缩，增加修复难度以及脂肪浸润带来的肌萎缩，以上均可能导致不可逆的结果[4-6]。

尽管证据有限，物理疗法在肩袖损伤的保守治疗中仍占据中心位置。在物理疗法中，热疗、拉伸训练、被动及主动活动范围训练以及肌肉强度训练是必要的。同时对肩胸之间反常活动的评估也同样重要。如果有任何肩胸之间的反常活动出现，就应积极给予理疗纠正[7]。

据文献统计，保守治疗成功率为33%(13/39)～82%(51/62)[3，8]。Kuhn等[9]在一次多通道前瞻性队列研究中发现，10%(45/452)的患者在行保守治疗6周后选择手术治疗，而另外10%(46/452)的患者在行保守治疗2年后选择手术治疗。也就是说，保守治疗的成功率在6周内达90%(407/452)，在2年内可达80%(361/452)。据一项系统回顾分析显示，运动锻炼在减轻疼痛及改善功能方面有统计学意义及明显临床效果，但是在活动范围及力量上则无明显效果[10]。

当计划行保守治疗时，应注意以下两点：①患者对行保守治疗的反应性；②症状的再次发生。Tanaka等[11]对行保守治疗后患者反应性的研究发现，在以下因素中，患者对保守治疗的反应性有显著差异：①撞击征；②查体时的主动外旋角度；③磁共振成像显示冈上肌内肌腱的完整性；④磁共振成像显示冈上肌的萎缩程度。对上述四种因素有反应性的患者其保守治疗成功率为92%(113/123)，而没有反应性的患者其保守治疗成功率为5.7%(7/123)。因此，这四种因素可在行保守治疗前将患者予以判断分类。当肩部症状经保守治疗消失后再次出现时，一些无症状的肩袖损伤症状亦可出现。多项研究显示，疼痛的残存及复发与损伤范围的扩大有关[12-13]。Maman等[14]研究发现，与肩袖损伤程度有关因素包括年龄>60岁、全层断裂以及肩袖肌肉的脂肪浸润。重体力劳动及创伤的发生与肩袖损伤的扩大有关。吸烟也与损伤的大小有关，吸烟指数越高损伤范围越大[15]。因此，在准备行保守治疗时，以上因素也需要考虑。

2 肩袖损伤的手术治疗

肩袖损伤最早是由Monro在1788年提出的，并将其描述为肱盂关节囊韧带上边缘参差不齐的洞[16]。自从此描述问世后，外科医师对肩袖损伤的手术修复方法不尽相同。

部分肩袖撕裂患者在行保守治疗后，症状再次加重或保守治疗失败者，应尽快行手术治疗；肩袖完全断裂患者，可先行6～8周保守治疗，若无明显改善，则应积极行手术治疗。对撕裂的肩袖进行修复能够缓解疼痛和改善功能，并使全部患者有很高的满意度[17]。手术的类型主要包括：开放性手术、微创性手术以及关节镜手术。手术的方式主要包括：肩袖修复术、清创术、肩峰成形术、肩关节置换术、肌腱转移术等。据研究发现，开放性、微创性以及关节镜手术对改善肩关节功能无明显差别。然而，肩关节镜手术的恢复时间通常较其余两种手术方式短[18]。

手术治疗结果一般都是令人满意的，但是Mansat等[19]研究发现大约有38%(44/116)的肩袖损伤患者有术后并发症。据报道，肩袖损伤修复术后行磁共振成像评估，肩胛下肌再断裂率达4%(2/48)，冈上肌再断裂率达19%(9/48)[20]，但是患者在遭受再断裂之后其疼痛及功能仍有明显改善[21]。而对于更大的撕裂患者来说，其2年后的再断裂率几乎翻倍(41%～49%)[22]。对于初次肩袖修复失败并再次行肩袖修复者，其预后低于初次修复成功率，只有69%(55/80)的患者满意[23]。尽管有并发症及肌腱再断裂的风险，肩袖修复对于有症状患者来说仍能显著降低疼痛及改善力量和功能[24]。

2.1肩袖修复术 肩袖损伤关节镜修复是否优于微创手术修复，这一论点在文献中广为辩论。Lindley等[25]在最近的系统回顾中发现，对术后结果或再断裂风险而言，关节镜下修复与微创手术修复之间的差异无统计学意义。但是，行关节镜下修复可短期内减少患者术后疼痛。除了手术修复方法外，修复技巧也同样成为热点话题，如单排修复、双排修复或桥式缝合修复。Trappey等[26]通过对大量文献系统回顾来解释这一问题。他们进行了4次随机控制试验，所有试验均表明单排修复及双排修复在临床预后方面无差别。近期，Gartsman等[27]研究表明，单排修复和双排桥式缝合修复在术后再断裂率上有明显不同，单排修复达25%(10/40)，而双排桥式缝合修复只有7%(3/43)。但是，他们并没有估计其临床预后，而且这种改善了的再断裂率可能使患者有更好的预后结果。因此，Trappey等[26]建议，需要进行更多的预后分析来明确双排修复的优势。

2.2肩峰成形术 对于因肩部撞击而引起肩袖损伤的患者，除了进行对肩袖的修复之外，更重要的是，通过上下两个方向对肩峰下间隙进行减压，以消除撞击因素。目前，常用的手术方法有：①喙肩韧带切断或切除术；②肩峰切除术；③外侧肩峰切除术；④肩峰形成术；⑤肩峰下滑囊切除术。其中最为常用的是肩峰成形术。鉴于撞击症的病变部位主要是在肩峰下1/3以及肩锁关节下部，Neer[28]首先提出了部分切除肩峰前下缘的肩峰成形术。此术式既解除了撞击因素，又对三角肌肩峰附着点予以保留，避免了肩峰切除术对肩部外观及三角肌功能的影响，是目前较为理想的治疗方法。

2.3肩关节置换术 肩关节置换术最初用于治疗肩袖损伤性关节病[29]。对于伴有假性麻痹以及不可修复的肩袖损伤也适用于肩关节置换术，其可明显减轻疼痛并改善肩关节功能。但是，需要注意类似于肩袖损伤引起假性麻痹的情况，如腋神经损伤、三角肌开裂或颈神经根病。此时虽症状相似，但是不能行肩关节置换手术[30]。三角肌功能严重受损，单纯性冈上肌撕裂，以及有主动肩关节外展功能的大面积肩袖损伤和肩关节炎也是肩关节置换术的非适应证[31]。

2.4肌腱转移术 对于大面积不可修复的肩袖损伤，肌腱转移术也是一种可供选择的治疗方法。尽管其手术适应证尚未明确，但通常认为理想的患者是年轻的以及无明显肩关节炎的患者。肌腱转移的优势在于缓解疼痛并有增强肩部力量的可能。从生物力学角度讲，肌腱转移恢复了肱盂关节力矩，这就有可能恢复正常的肩部动力学。

供体肌腱的选择取决于肩袖损伤的定位。Gavriilidis等[32]通过对15例患者进行统计分析显示，胸大肌腱转移对治疗不可修复的前上部肩袖损伤是一种可靠的方法，并能减轻疼痛、改善功能以及稳定肱盂关节。需注意的是，术中应注意保护臂丛神经及肌皮神经免受损伤。Oh等[33]认为，背阔肌腱转移对恢复肩关节内旋及外旋运动、肱骨的内旋及外旋平衡、肱盂关节的外展有帮助。但是，背阔肌腱转移的模拟有限性会导致过度补偿，使正常的生物力学进一步恶化，尤其是在肩关节处于更大的外展角度时。Gille等[34]经研究得出，三角肌腱转移可在短中期内减轻疼痛、改善功能以及稳定肱盂关节。Omid等[35]认为，斜方肌腱转移可用于肩袖后上部大面积损伤的替代治疗，但其疗效仍需长期随访。

3 结 语

肩袖损伤是引起肩部疼痛最重要的原因之一，其治疗目的在于减轻疼痛以及恢复肩关节功能。目前对于肩袖损伤治疗方法的选择，仅局限于有限的证据及较少的科学研究。但是，症状持续时间、全身情况、肩袖损伤范围以及肩袖周围肌肉萎缩程度等因素应重点考虑。手术治疗因其疗效确切，能显著缓解症状并能明显改善肩关节功能，是治疗肩袖损伤的最主要方法。其中，肩关节镜手术因其创伤小、恢复时间短等优势受到广大患者及外科医师的青睐。在手术治疗的方法选择上，应该根据每一位患者的具体的情况，制订最符合该患者的治疗策略，实现疗效的最大化。

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