米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗宫颈妊娠11例分析

黄思玲 许传奎 安徽省合肥市第二人民医院妇产一科 230011

严格意义上来说，宫颈妊娠是异位妊娠的一种［1］，近年来发病率有升高的趋势，宫颈妊娠的预后有赖于及时、准确的诊治，否则可导致患者大出血、休克，甚至死亡等严重后果。宫颈妊娠目前主要的治疗方法有全子宫切除术、刮宫术、宫颈环扎术、子宫动脉结扎术、介入技术子宫动脉栓塞术、宫腔镜应用等。因其可影响患者的生活质量，严重者致其丧失生育能力，使得药物保守治疗得到了广大临床医师的关注和重视。本文回顾性分析11例宫颈妊娠患者的临床资料，采用米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗获得的良好效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月－2014年1月在我院诊治的11例宫颈妊娠患者，年龄21～39岁，平均年龄27.5岁；孕次1～6次，人均孕次3次；产次0～4次，人均产次1次；7例既往有剖宫产手术史，2例阴道分娩；2例宫内置环，2例药物避孕，7例未采取避孕措施。

1.2 临床表现 （1）停经后无痛性不规则阴道流血是其主要特征，出血量或多或少，出血时间在停经后37～72d。（2）患者无明显下腹部疼痛。（3）妇科检查宫颈膨大变软，子宫正常或者稍大，子宫呈上小下大的葫芦状。

1.3 诊断标准 根据病史、临床表现一般可初步诊断，辅以必要的辅助检查：（1）血β－HCG异常升高，1 350～123 460 IU／L；（2）经腹盆腔B超检查：子宫腔内空虚，孕囊或者妊娠物位于宫颈管内，宫颈内口闭合。（3）胚胎组织物的病理检查发现绒毛组织为诊断的金标准。

1.4 治疗方法 常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能等，征求患者及其家属同意，签字后行保守性治疗。口服米非司酮100mg，1次／12h，连用3d，同时静滴甲氨蝶呤100mg，按50mg／m2一次给药，7d为1个疗程，连用1～3个疗程，动态监测血β－HCG及盆腔B超。用药期间严密观察患者生命体征、腹痛、阴道流血情况及药物毒副反应，必要时在做好备血、建立静脉通道及抢救准备的情况下，由高年资医师行宫颈管搔刮术。

2 结果

11例患者在药物治疗过程中，待血β－HCG降至接近正常水平时，行宫颈管搔刮术，其中2例因多量阴道流血，在B超引导下行急诊宫颈管搔刮术后阴道流血止。本组患者药物治疗期间未发现严重肝肾功能损害、骨髓抑制、脱发、口腔溃疡等不良反应，11例保守治疗均成功，监测血β－HCG正常后出院。随访阴道B超1～2个月后宫颈管形态恢复，45～65d正常月经来潮。

3 讨论

宫颈妊娠病因至今不能明确，研究表明［2，3］，其可能因：（1）受精卵与子宫内膜发育不同步，受精卵不具有种植能力，从而进入宫颈管内着床分裂。（2）子宫内膜损伤所致宫腔环境改变，使受精卵不能在子宫内膜着床。本文中，11例患者孕次1～6次，人均孕次3次，产次0～4次，人均产次1次；7例既往有剖宫产手术史，2例阴道分娩；2例宫内置环。说明医源性损伤是导致宫颈妊娠的一个重要原因。（3）子宫先天性发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病或内分泌紊乱等，均可使宫腔形态发生改变，导致宫颈妊娠。由于宫颈黏膜的组织学特点，宫颈主要由结缔组织构成，缺乏弹力纤维及平滑肌组织，收缩力较差，加上宫颈管主要由子宫动脉下行支供血，往往导致宫颈妊娠出现严重的大出血后果。

研究表明［4，5］，宫颈妊娠主要治疗方法有：（1）全子宫切除术，因其手术创伤大，术后丧失生育能力，影响患者生活质量，多用于抢救患者生命。（2）局部或者全身用药的保守治疗，在临床上得到广泛应用。药物甲氨蝶呤可以杀死胚胎，降低绒毛细胞活性；米非司酮可以拮抗孕激素，软化宫颈，促进死亡胚胎组织排出。但药物治疗周期长，不可避免的药物毒副反应，可能合并大出血、胚胎排出障碍等。本文资料显示，在严密监测患者生命体征及用药反应，做好应对各种急诊情况的准备下，药物治疗安全、有效。（3）经B超介导下的局部用药及宫颈管搔刮术。近年来，随着B超技术的广泛应用，使得患者子宫得以保留，明显减少患者清宫时出血量，避免了对膀胱、直肠的损伤，值得在临床上推广。（4）子宫动脉的栓塞、灌注等介入技术应用，创伤小、出血少、便于急诊抢救。但因其术后疼痛、盆腔感染、膀胱或直肠局部坏死、月经紊乱等常见并发症，对其进一步应用提出了挑战。

总之，药物保守治疗避免了患者丧失子宫的痛苦，减少了并发症的发生，临床效果是肯定的，值得在临床上应用和推广。同时，联合多种治疗方法，需要大样本研究更为安全有效、切实可行的治疗方案。

［1］汤萍萍，刘欣燕，陈娜，等.宫颈妊娠的诊断和治疗〔J〕.中国医学科学院学报，2010，32：497－500.

［2］Tsai SW，Huang KH，Ou YC，et al.Low－lying－implantation ectopic pregnancy：a cluster of cesarean scar，cervico－isthmus，and cervical ectopicpregnancies in the first trimester〔J〕.Taiwan J Obstet Gynecol，2013，52（4）：505－511.

［3］Chaudhary V，Sachdeva P，Kumar D，et al.Conservative management of cervical pregnancy：a report of two cases〔J〕.Reprod Med，2013，58（9－10）：451－457.

［4］Pantelis A，Daniilidis A，Dinas K，et al.Conservative treatment of a 7week cervical ectopic pregnancy after intra－uterine insemination〔J〕.Hippokratia，2013，17（1）：95.

［5］许华，朱瑾.宫颈妊娠17例临床分析〔J〕.生殖与避孕，2009，29：240－243.