复杂性睡眠呼吸暂停综合征1例并文献复习

宋琼珠，欧阳松云，孙培宗，陈瑞英

复杂性睡眠呼吸暂停综合征1例并文献复习

宋琼珠，欧阳松云，孙培宗，陈瑞英

复杂性睡眠呼吸暂停综合征;持续气道正压通气;文献复习

患者，男，46岁。因睡眠时打鼾15年，呼吸暂停2年，加重4 d于2012年2月6日入院。入院时查体：体型匀称，口唇发绀，咽腔无狭窄，心肺听诊未闻及异常，腱反射、肌力正常。患者1年前外院确诊为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)后不规律持续正压通气(CPAP)治疗8个月，效果可。4 d前睡眠时呼吸暂停、憋醒次数增多，入睡快，入睡1～2 min即呼吸微弱，随即憋醒，醒后心慌、胸闷、大汗、惊恐感，睡眠连续性中断，处于睡眠剥夺状态。入院后查血常规、甲状腺功能、动脉血气分析、心电图、肺功能、支气管激发试验、鼻窦磁共振、头颅磁共振平扫及脑血管成像均无明显异常。因病情不能耐受多导睡眠监测(PSG)，故直接行双水平压力滴定。滴定中发现多次中枢性睡眠呼吸暂停事件(CSA)，发生快，持续时间长，伴低通气，应用呼吸兴奋剂洛贝林、尼可刹米持续泵入，据症状调整给药浓度。滴定结果：治疗压14.5/7.5 cm H2O,备用频率(F)14次/min，呼吸暂停低通气指数(AHI)17次/h，最低指脉氧饱和度(SpO2)82%,平均SpO291.5%。后结合神经内科及精神心理科意见，在给予FLEXO双水平呼吸机无创通气、呼吸兴奋剂静脉滴注、多索茶碱片口服治疗的基础上辅以抗焦虑及抑郁、助眠、改善脑细胞代谢药物治疗。睡眠时间延长，憋醒次数减少，惊恐减轻。治疗13 d后再次行压力滴定，结果：治疗压16.5/7 cm H2O,F 14次/min，AHI 3.7次/h，最低SpO288%,平均SpO292.6%。嘱其戒烟酒,院外维持CPAP治疗。2013年6月26日因戴呼吸机不适来院复诊，查动脉血气分析、磁共振脑血流灌注显像(PWI)正常。行PSG+全脑电图,7 h睡眠过程中发生阻塞性睡眠呼吸暂停事件(OSA)55次，低通气141次，未发现CSA；无异常脑电波。行压力滴定：治疗压16/7 cm H2O,F 14次/min，AHI 1.7次/h，最低SaO290%,平均SaO296%。按此滴定结果调整呼吸机后院外继续CPAP治疗，随访至今睡眠质量明显改善。

讨论研究发现在应用CPAP治疗OSAHS过程中，当达到或接近最佳治疗压力点时，OSA基本清除后会出现以CSA为主的呼吸紊乱[1，2]。Gilmartin等[1]2005年首次把这种现象称为复杂性睡眠呼吸紊乱，复杂性睡眠呼吸暂停综合征(CompSAS)即来源于此，目前关于这种疾病仍有争论，且机制不明。现存在以下解释：(1)应用CPAP解除上气道梗阻后，可能致CO2张力低下，若动脉血二氧化碳分压(PaCO2)低于CO2呼吸暂停阈值，就可能发生CSA，随着CPAP治疗延长，引起呼吸暂停的CO2阈值逐渐下降，CSA就会逐渐消失[3]。此患者治疗16个月后复查PSG未发现CSA,支持这种解释。(2)CompSAS的呼吸暂停可能由动脉血CO2平衡失调导致。睡眠时，对低碳酸血症非常敏感的呼吸暂停阈值及高敏感的通气化学反应受体都可因CO2的变化导致呼吸暂停，且非快眼动睡眠(NREM)期CO2的储备量变化较大，故容易发生呼吸暂停[1]。此患者滴定过程中发现CSA大部分发生在NREM期与此相吻合。(3)CPAP滴定过度可致CSA，高水平的CPAP治疗可能使肺牵张感受器激活，抑制中枢性呼吸运动；另外CPAP治疗可致睡眠片段化和睡眠分期迁移，使通气控制不稳定，也可能导致CSA[1，3，4]。

综上所述，CompSAS是在CPAP治疗OSA过程中当OSA完全或大部分消失时出现的CSA，这也意味着CPAP治疗CompSAS的难度相当大。目前尚无针对CompSAS的系统疗法。但CPAP仍为首选，结合氧疗、增加死腔通气、吸入CO2、兴奋呼吸中枢作用的药物及镇静剂、避免过度CPAP滴定治疗等[5]。目前有研究适应性压力支持通气(ASV)对此类患者疗效佳[6]，可根据呼吸情况自动按需调节通气量和必要时强制通气，使患者的呼吸频率和潮气量维持稳态，从而纠正睡眠紊乱。但由于价格高及缺乏长期治疗耐受性的循证医学证据影响了其应用。有研究观察6例CPAP治疗效果不佳的CompSAS患者，在传统正压通气治疗基础上增加0.5%～1.0%的CO2后AHI下降，但此方法相关研究很少，尚未进入临床应用[7]。本例患者在双水平CPAP治疗的基础上，辅以呼吸兴奋剂、抗抑郁焦虑及营养脑细胞药物等治疗，取得好的治疗效果。需注意的是SAS由于长期缺氧及睡眠障碍等造成精神心理疾病已为共识，在治疗过程中要注意评估患者的精神心理状况，必要时辅以药物治疗，以免精神状况影响对CPAP的耐受及混淆临床症状[8，9]。

通常情况下CPAP治疗SAS效果佳，但若治疗过程中出现CompSAS，则对CPAP反应不佳，故SAS患者在CPAP治疗过程中应2～3个月定期至医院复查PSG，重新滴定确定合适治疗压出现，出现不适应复诊，以减少CompSAS等难治性SAS出现的风险。一旦疑诊CompSAS，需据病情做好鉴别诊断(与其他睡眠呼吸障碍疾病、脑血管或实质疾病、脊髓病变等鉴别)及结合多学科会诊综合诊治，以达到最佳治疗效果。目前关于CompSAS研究甚少且疗效不确切，进一步研究、总结其发病机制及治疗方案迫在眉睫。

1 Gilmartin GS,Daly RW,Thomas RJ.Recognition and management of complex sleep-disordered breathing [J].Curr Opin Pulm Med, 2005,11(6):485-493.

2 Morgenthaler TI,Kagramanov V,Hanak V,et al.Complex sleep apnea syndrome:is it a unique clinical syndrome[J].Sleep,2006, 29(9):1203-1209.

3 Malhotra A,Bertisch S,Wellman A.Complex sleep apnea:it isn’t really a disease[J].J Clin Sleep Med,2008,4(5)：406-408.

4 Dernaika T,Tawk M,Nazir S,et al.The significance and outcome of continuous positive airway pressure-related central sleep apnea during split-night sleep studies [J].Chest，2007,132(1):81-87.

5 罗金梅，肖毅.复杂性睡眠呼吸暂停综合征[J].协和医学杂志，2010,1(2):196-200.

6 Morgenthaler TI,Gay PC,Gordon N,et al.Adaptive servoventilation versus noninvasive positive pressure ventilation for central, mixed and complex sleep apnea syndromes[J].Sleep,2007,30(4):468- 475.

7 Kuzniar TJ,Morgenthaler TI.Treatment of complex sleep apnea syndrome [J].Curr Treat Options Neurol,2008,10(5):336-341.

8 戈录芳，康翠清，张秀兰，等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊治进展[J].疑难病杂志，2011，10(9)：720.

9 冯彩红，朱庆文，单春光，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与高血压的相关性探讨[J].河北医药，2010,32(34):3477.

450052 郑州大学第一附属医院呼吸睡眠科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.05.030

2014-01-10)