肩难产12例临床分析与处理

唐春艳 广西平乐县人民医院妇产科 542400

肩难产发病率不高，但可引起母体宫颈撕裂及子宫破裂，新生儿可引起颅内出血、窒息、臂从神经损伤、锁骨骨折等损伤，严重时可危及新生儿生命。肩难产是胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，这也是目前诊断肩难产的主要依据。入院正确估计胎儿体重、孕妇骨盆条件，产时的重视、及时选择剖宫产结束分娩，可避免肩难产的发生，减少对母婴的危害。本文对我院12例肩难产进行回顾性分析，提高对肩难产的认识，减少肩难产的发生和并发症，对提高产科质量，降低母婴发病率起到了重要意义。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年1月—2013年1月，我院共阴道分娩3 450例，发生肩难产12例，其中经产妇4例（巨大胎儿占2例），初产妇8例（巨大胎儿占2例）。年龄24～38岁，孕次1～5次，孕周38～41周，宫高32～36cm，腹围94～120cm。

1.2 产前检查情况 12例均定期产前检查，骨盆内外测量无异常，B超提示双顶径9.0～9.6cm，股骨长径7.2～7.8 cm，估算新生儿体重3 500～4 100g。

1.3 分娩情况 住院经阴道分娩发生肩难产12例，其中第一产程延长并继发性宫缩乏力7例，第二产程延长5例，导致产后出血8例。

2 结果

2.1 3 450例阴道分娩中并发肩难产12例，胎方位均为枕前位，新生儿体重3 500～4 100g，＜4 000g者8例，≥4 000g者4例，产后出血8例。

2.2 阴道分娩并发肩难产12例中，均发生新生窒息，新生儿Apgar评分＜7分8例，＜4分4例。新生儿缺血缺氧性脑病4例（2例巨大儿），臂丛神经损伤0例，锁骨骨折1例。

2.3 产妇发生的并发症：产后出血8例，产道裂伤10例，其中宫颈裂伤5例，会阴Ⅱ度裂伤3例，Ⅲ度裂伤0例。

3 分析

3.1 肩难产的危险因素

3.1.1 巨大儿。虽然巨大儿的发生率不足10%，但一半以上的肩难产发生在其中，大量研究均发现，胎儿体重与肩难产有密切相关，巨大儿是肩难产最强的高危因素[1］。随着胎儿体重的进一步增加，肩难产的发生率亦不断上升，4 000～4 250g时发生率为5.2%，4 250～4 500g时为9.1%，值得注意的是尽管巨大儿和肩难产的发生关系密切，仍有48%的肩难产发生于新生儿体重小于4 000g者，以3 500～4 000g发生率最高。

3.1.2 妊娠合并糖尿病。发生巨大儿的机会比正常妊娠高10倍，发生肩难产的机会高2～3倍，糖尿病同样体重的胎儿其肩难产的发生率要高出10个百分点。

3.1.3 肩难产史。有肩难产史者，肩难产的发生率上升16.7%。

3.2 肩难产的预测 妊娠晚期宫高＞35cm，宫高＋腹围≥140cm，B超BPD≥9.5cm，股骨长≥7.5cm，其中具备二项指标以上可拟诊为巨大儿。均提示可能会发生肩难产[2］。

3.3 肩难产的处理 临床上肩难产有时很难预测，一旦发生应迅速采取有效助产方法，尽快娩出胎肩是新生儿存活的关键[3］。

3.3.1 耻骨联合上加压法。接生者向下牵拉胎头时，由助手施加中等压力于耻骨联合上方，压迫胎儿前肩。

3.3.2 McRobert法（屈曲大腿法）。协助产妇极度屈曲双腿，尽可能紧贴腹部，双手抱腿使腰骶段变直、脊柱弯曲度缩小，减小骨盆倾斜度。此手法娩出胎肩时需要的牵拉力减少，进而减少了对臂丛神经的牵拉损伤。许多学者认为该方法是处理肩难产的首选方法。

3.3.3 旋肩法。不断旋转后肩，使双肩处于骨盆斜径上，可使嵌顿的前肩松解。此法可用于McRobert法失败者。

3.3.4 牵引后臂娩后肩法。助产者将手沿骶骨伸入阴道（胎背在母体右侧用右手），将示指及中指放入胎儿后肘窝，然后加压使之屈曲，再握住胎儿手，沿胎胸方向将手和前臂牵出阴道，从而娩出后肩。

3.3.5 Gasbin法（手膝位）。产妇用双掌和双膝支撑身体跪于产床上，以使胎儿后肩通过骶骨岬，第一次宫缩即可使83%胎儿后肩通过骶骨岬。

3.3.6 断锁骨法。胎儿已死亡，可剪断胎儿锁骨缩小双肩径，使胎儿易于娩出。但当以上各种方法失败后在紧急情况时可用于活胎，术时注意勿伤及锁骨下动脉。

3.4 发生肩难产时处理步骤 紧急呼叫产科医生、新生儿科医生、科主任、麻醉师到场。清楚的陈述问题，当急救人员到达时直接说“肩难产”。准确记录胎头娩出的时间。叫孕妇停止用力——笔者不提倡产妇用力，这可能增加神经生理和外科风险，不能解决难产问题。做一足够大的会阴切开助手协助产妇大腿向腹壁屈曲。耻骨联合上加压配合接生者牵引胎头，旋肩法，牵引后臂娩后肩法，如以上方法失败，采用手膝位。

4 讨论

4.1 肩难产的处理主要在于预防和预测，一旦发生，不要惊慌，更不能强行牵拉，应遵循以下的原则：导尿，麻醉下做较大的会阴后—斜切开。先采用屈曲大腿助产法，同时行压前肩法，加压的同时适当向下牵拉胎头，该法对多数病例有效，若无效可采取旋肩法、牵引后臂娩后肩法及其他方法，并同时做好新生儿复苏工作，产道裂伤应及时缝合，预防产后出血及产褥感染。

4.2 由于肩难产对母婴危害较大，故预测及预防极为重要。临产前应根据宫高、腹围、先露高低、羊水多少等正确推算胎儿体重，估计胎儿体重＞4 500g，发生肩难产的可能性大，应行剖宫产结束分娩。凡产程延长特别是活跃期及第二产程延长者，应警惕发生肩难产，适时剖宫产，常规助产时胎头娩出后，切勿急于协助进行复位和外旋转，应让胎头自然复位及外旋转，并继续指导产妇屏气，使胎肩同时自然下降，当胎头完成外旋转后，胎儿双肩应与骨盆出口前后径相一致，此时方可轻轻按压胎头协助胎儿前肩娩出，后肩进入骶凹处，顺利娩出双肩。

4.3 各种解决肩难产的方法，应由易而难，避免给胎儿带来严重损害。不存侥幸心理，及时诊断巨大儿，预测肩难产的发生可能，选择适宜的分娩方式。一旦发生肩难产，应尽量缩短胎肩娩出时间，避免在惊慌中用力牵拉胎头和胎颈或过度旋转胎体对胎儿造成的严重损害。

[1]刘兴会，王晓东.产科临床热点〔M〕.北京：人民军医出版社，2008：49－53.

[2]刘兴会，王晓东，邢爱耘.产科临床诊疗流程〔M〕.北京：人民军医出版社，2010：122－126.

[3]丰有吉，沈铿.妇产科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2007：111－113.