喉返神经损伤在甲状腺癌根治术中的原因及防治体会

马自强 胡 挺 陈立权

安徽医科大学附属六安医院 六安市人民医院普外科二病区，安徽省六安市 237005

在甲状腺手术后喉返神经损伤发生率各地的报道有所差异[1～4］，一般为 0.5%～5.0%，是甲状腺手术中严重的并发症之一[5］，一侧损伤后出现声音嘶哑或呼吸困难，双侧损伤不仅会造成声音嘶哑，还会造成不可逆呼吸功能障碍，大多数必须给予行气管切开等处理，后期还要行其他进一步手术治疗，如喉返神经探查吻合、声带外展等手术，严重影响患者生活质量甚至危及生命，故术中预防喉返神经损伤非常重要。甲状腺癌根治手术中，喉返神经损伤的发生几率更高。为了总结本组甲状腺癌根治手术中的喉返神经损伤的原因及防治措施，以减少喉返神经损伤的发生率，对2008年1月—2013年5月收治的47例甲状腺癌根治手术治疗患者的临床资料作了回顾性分析，综合判断研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组总病例数47例，手术时间为2008年1月—2013年5月，所有患者经CT、B超等检查后手术，经术中快速冰冻切片确诊。其中，男15例，女32例，年龄18～76岁，病理分型为：甲状腺乳头状癌31例，滤泡状癌13例，髓样癌2例，未分化癌1例。肿瘤分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期21例，Ⅲ期11例。麻醉方式为：气管内全身麻醉。其中，甲状腺次全切7例，甲状腺全切11例，全切加中央区淋巴清扫16例，全切加颈部淋巴结清扫13例。

1.2 伤情判断 （1）一侧损伤表现为声音嘶哑及轻度呼吸困难，3～6个月后有所改善，双侧损伤表现失音及呼吸困难，严重者必须行气管切开或其他进一步处理。（2）通过喉镜检查判断声带运动情况，根据声带是否麻痹判断损伤情况。（3）术后出现损伤症状，但术后3个月到半年内症状消失，不影响生活，此为暂时性损伤。（4）术后3～6个月后症状仍然存在者，严重影响生活，再次喉镜检查声带仍然麻痹，此为永久性损伤。判断是否存在喉返神经损伤很重要，同时要判断是暂时性还是永久性损伤，对指导下一步治疗非常重要。

2 结果

2.1 原因分析 47例甲状腺癌患者中，喉返神经损伤5例，其中永久性损伤2例，1例为双侧损伤，暂时性损伤3例，其中1例行气管切开，带管出院，3个月内来院拔出气管导管，恢复功能，临床上基本痊愈，不影响以后生活。损伤原因经过回顾性分析，考虑以下几种：术野止血不彻底致使视野不清，遇到出血时血泊中盲目钳夹止血误伤；切口过小过度牵拉，特别是拉钩过度过深，使喉返神经被牵拉；出血时缝扎或缝合残余腺体过深；此类手术实施过少，解剖层次不清，手术很容易误伤；电刀功率过大或距神经较近导致热传导损伤；生物胶止血时直接接触神经导致化学损伤；助手配合失当等。不同术式的损伤发生率也有所不同。判断损伤的原因非常重要，对进一步治疗有重要的指导意义。对暂时性损伤不必行过度治疗，对永久性损伤应积极治疗，以提高患者生活质量甚至挽救生命。

2.2 手术方式选择 在出现喉返神经损伤的甲状腺癌患者中，损伤发生的概率与手术选择哪种方式有一定的关系。以甲状腺全切加传统颈部淋巴清扫术、全切加改良淋巴清扫术、甲状腺全切术为喉返神经损伤发生率最高，但以暂时性喉返神经损伤为主，虽在甲状腺次全切术发生率偏低，但往往都是喉返神经永久性损伤。分析原因，甲状腺全切手术往往很清楚显露喉返神经，即使出血损伤也是挫伤、电灼伤、牵拉伤、化学损伤，喉返神经的连续性还存在，为暂时性损伤，以后恢复功能的可能性很大。次全切除术往往显露喉返神经不清或者未准备显露喉返神经，存在很大的盲目性，故在分离甲状腺时或止血时很容易发生离断伤、缝扎伤、严重钳夹伤等情况，导致喉返神经连续性不完整或严重挫伤，失去功能，损伤多为永久性。故更应重视后者。

3 讨论

3.1 损伤原因 通过本组病例分析及文献报道[6～8］，造成喉返神经损伤的主要原因有：（1）术者手术操作不熟练，盲目止血，误缝误扎，如果加上解剖显露喉返神经困难，同时组织粘连、瘢痕收缩等因素可能致喉返神经移位，如果不仔细解剖、显露，更易造成误伤。（2）神经解剖异常，喉返神经的走向存在变异，常规分离不能显露，因而造成损伤。（3）肿瘤的侵犯。甲状腺癌侵犯、包裹喉返神经，为彻底切除肿瘤而切除或剥离喉返神经导致喉返神经连续性不完整，严重影响功能。（4）过度牵拉，特别是拉钩过度过深，使喉返神经被牵拉；出血时缝扎或缝合残余腺体过深；电刀功率过大或距神经较近导致热传导损伤；生物胶止血时直接接触神经导致化学损伤等。（5）与手术方式的选择有很大的关系。甲状腺部分切除或甲状腺全切术，未行喉返神经区域保护或未常规显露喉返神经而致神经损伤发生率较高。本组手术结果可以看出，手术操作因素占到很大比重，甚至是绝大部分损伤或多或少的都与操作不熟练、对颈部解剖不清有关系，是导致损伤的主要因素，而且一旦出现较大的出血时，又因解剖不清、操作不熟练和视野不清，盲目操作，更容易造成误伤，本组5例损伤中，出血因素导致的损伤1例；肿瘤浸润包裹喉返神经导致损伤1例；大面积淋巴清扫是导致喉返神经损伤的原因之一，这与甲状腺癌的临床分期密切相关。手术方式的选择与损伤密切相关，本组5例损伤中，以甲状腺全切加传统颈部淋巴清扫术、全切加改良淋巴清扫术、甲状腺全切术为喉返神经损伤发生率最高，但以暂时性喉返神经损伤为主，虽在甲状腺次全切术发生率偏低，但往往都是喉返神经永久性损伤。分析原因，甲状腺全切手术往往很清楚显露喉返神经，即使出血损伤也是挫伤、电灼伤、牵拉伤、化学损伤，喉返神经的连续性还存在，为暂时性损伤，以后恢复功能的可能性很大。次全切除术往往显露喉返神经不清或者未准备显露喉返神经，存在很大的盲目性，故在分离甲状腺时或止血时很容易发生离断伤、缝扎伤、严重钳夹伤等情况，导致喉返神经连续性不完整或严重挫伤，失去功能，损伤多为永久性。故更应重视后者。

3.2 损伤的预防 喉返神经损伤严重影响患者的生活质量，处理不当甚至危及生命。因此，甲状腺手术中预防喉返神经损伤很重要[9～11］。（1）预防措施如下：必须良好的显露，术野清晰；操作轻柔，不能过多分离；熟悉喉返神经解剖关系，对其走向有清晰的认识，并注意解剖结构的异常；术中不能暴力牵拉，缝合腺体后不能过度牵拉导致喉返神经移位；遇到出血时不能慌乱而盲目止血，应确切止血，遇到出血应冷静，纱布按压一段时间，再慢慢松开确切止血，有时候可以自行停止出血；最好是充分暴露，若难以做到，可采用紧贴甲状包膜处理血管分支，而不处理甲状腺下动脉主干，尽量保留甲状腺后被膜，可以尽量避开喉返神经；遇到肿瘤浸润神经，仔细剥离，尽量保留其完整性。如无法剥离，给予切断后再设法一期吻合；如发现损伤，最好在术中弥补，减少术后并发症。（2）正确显露喉返神经。（3）术前认真检查颈内静脉各组淋巴结，如有肿大，应送快速病理检查，证实转移，即行颈淋巴结清扫术。一般选择功能性颈清术，即改良的淋巴结清扫，只有淋巴结与颈内静脉及神经粘连严重时，才行传统颈清术。传统清扫创伤较大，暴露范围广泛，较易损伤喉返神经。（4）如果喉返神经寻找非常困难，可考虑行喉返神经染色法[12］，此方法现已较少应用，不作为常规方法。本组病例研究结果结合文献报道[1，4，8～10］，提示喉返神经损伤仍是甲状腺癌根治切除术中的常见并发症；正确选择术式、熟练而规范的操作、术中及时发现损伤弥补、喉返神经规范的显露及有意识保护等仍是预防损伤的关键。

3.3 损伤的弥补措施及处理方法 喉返神经损伤一般认为先观察半年，原因是部分患者可自然恢复，健侧声带可代偿，从而改善发音。但半年后再做手术治疗将使许多患者失去了神经修复恢复声带功能的最佳时机。目前笔者认为喉返神经损伤后的处理需依情况而定，对于甲状腺手术后立即出现声嘶甚至呼吸困难者，多因为机械性损伤，非手术难以解除，除术中曾全程显露喉返神经，术者及助手均确信无严重损伤外，否则均需考虑及时再次手术探查。但对于手术2～3d以后才出现声嘶者，则不必急于手术探查，因其多为术后水肿缺血或血肿压迫所致；如术后4～6个月，其声带活动仍未恢复，发音不满意或无进步者，则以考虑探查为宜。因为此类患者极有可能形成瘢痕或纤维索压迫。对侧声带代偿需要时间长，发音功能恢复多不完全；部分患者长期不能代偿，发音功能极差；即使单侧喉返神经损伤，亦可产生通气障碍。喉返神经致损伤原因解除后，虽然仍有部分患者的声带活动不能恢复，但神经再生后可防止声带萎缩，可明显改善患者的发音功能。当有可能时，应争取在首次手术后5～7d内实行探查手术。延期再次手术亦以不晚于首次术后3～6个月为宜[13］。

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