抗糖尿病药物的合理应用

张亚锋

天津市东丽区万新街社区卫生服务中心 300162

糖尿病（Diabetes mellitus，DM）是由各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征[1］。可出现“三多一少”症状，临床上以高血糖为主要特点，糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，且无法治愈。C－反应蛋白（CRP）也参与血栓形成和动脉硬化的病理过程，CRP升高可增加高血压患者心脏病、脑卒中的发病率[2］。除以前空腹血糖、餐后2h血糖、随机血糖指标外，现又新增糖化血红蛋白的检测指标，即HbA1c≥6.5%（正常参考值4%～6%）的诊断标准[3］。

糖尿病分Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病，在糖尿病患者中，Ⅱ型糖尿病所占的比例约为95%。以上事实说明，随着人们社会经济生活的提高，糖尿病（特别是Ⅱ型）患者有迅速增加的势头不容忽视。以下把常见口服药物应用研究作一综述。

1 临床常用药物

1.1 胰岛素促泌剂

1.1.1 磺酰脲类。本类药物包括格列本脲、格列齐特、格列吡嗪等，通过与胰岛β细胞表面磺酰脲受体结合，使ATP敏感的K＋通道受阻滞，引起去极化，使电压敏感性的Ca2＋通道开放，Ca2＋内流，启动胰岛素β细胞释放胰岛素。此类药物已发展到第三代格列美脲，在稳定降血糖的同时，还有增加纤维蛋白溶解性、降低血小板聚集，有利于减轻或延缓糖尿病血管并发症的作用。磺脲类药物的副作用：低血糖反应、消化道反应、造血系统反应（再障、溶贫）。使用磺脲类药物应先从小剂量开始，餐前30min服用[4，5］。

1.1.2 非磺酰脲类。格列奈类：临床常用瑞格列奈（诺和龙）（0.5mg、1mg、2mg）、那格列奈（唐力）。作用机理：瑞格列奈和磺酰脲类都是与磺酰脲类受体结合，但结合位点不一样（如优降糖结合的蛋白亚基分子量是140kD，瑞格列奈结合的蛋白亚基分子量是36kD）。其作用快于磺酰脲类，故餐后降血糖作用较快。

1.2 胰岛素增敏剂

1.2.1 双胍类。本类药物主要有苯乙双胍和二甲双胍。其作用机制是抑制肠壁细胞吸收葡萄糖、增加骨骼肌和周围组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制糖原的异生和分解而控制血糖水平，并且可降低体重，尤其是肥胖Ⅱ型糖尿病患者。苯乙双胍有较强的亲脂性，可与细胞的线粒体膜紧密结合，阻碍其呼吸链的正常运行，易导致乳酸酸中毒，临床上曾发现少数人服用后致盲[6］，由于副作用较大已较少使用。而二甲双胍500mg／次，3次／d，应用较为安全，很少发生乳酸酸中毒等副作用[7］。可单用，亦可与磺酰脲类或胰岛素合用，增强胰岛素及磺酰脲类的降血糖作用。

1.2.2 噻唑烷二酮类（Thiazolid Nedione，TZD）。主要药物有罗格列酮（Rosiglitazone）、吡格列酮（Pioglitazone）、曲 格 列 酮 （Troglitazone）等[8，9］。 这 类药物是过氧化物酶体增殖激活受体γ（PPAR－γ）[10］高度选择性与强力的激动剂，该类药物能提高骨骼肌和脂肪细胞对葡萄糖吸收和降低肝糖的输出，提高细胞对胰岛素的敏感性，改善胰岛素的抵抗状态，从而有效地控制血糖水平，不刺激胰岛素分泌，单独应用不引起低血糖[11］。人类的PPAR受体存在于胰岛素的主要靶组织如肝脏、脂肪和肌肉组织中，本品激活PPAR－γ受体，从而调节胰岛素应答基因的转录，控制血糖的生成、转运和利用。但此类药物存在严重的不良反应，可能加重心力衰竭患者的病情，导致体重增加、水肿。

1.3 α－葡萄糖苷酶抑制剂 本类药物有阿卡波糖和伏格列波糖等。其作用机制是在小肠竞争性抑制α－葡萄糖糖苷酶，减少碳水化合物吸收，使正常和糖尿患者饭后高血糖降低。还可通过提高外周组织对胰岛素敏感性，达到降低胰岛素抵抗的目的[12］。该类药物适用于单纯饮食治疗不能满意控制血糖的肥胖型Ⅱ型糖尿病。该类药物不刺激胰岛素分泌，故不导致低血糖，其主要不良反应为胃肠胀气、腹痛、腹泻，小剂量开始使用可减轻其不良反应。

2 合理用药选择

2.1 用药方案 在确诊糖尿病后，主张早期联合用药，严格控制空腹血糖和餐后血糖的升高。常用口服药物的联合应用UKPDS（英国前瞻性糖尿病研究，即 United Kingdom Prospective Diabetes Study）结果显示联合用药能够提高血糖控制达标率[13］，采用磺酰脲类＋双胍类（或糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂）。在符合胰岛素治疗指征时，应尽快采取胰岛素治疗，胰岛素治疗指征包括：无明显的胰岛素抵抗，无高胰岛素血症，空腹血糖＞10mmol／L，糖化血红蛋白＞7.5%。早期，胰岛功能尚可者，可选用双胍类（二甲双胍等），或胰岛素增敏剂（文迪雅、艾汀等）。若餐后血糖升高，可用胰岛素增敏剂（文迪雅等）加餐后血糖调节剂（拜唐苹等）。胰岛功能减弱达50%者，在上述用药的基础上，增加促胰岛素分泌剂（磺酰脲类药物或类磺酰脲药物，如格列齐特、瑞格列奈），也可用口服降糖药与胰岛素联合治疗：日服降糖药，睡前注射1次中效胰岛素；或每日注射胰岛素2～4次，疗效较佳。

2.2 根据患者病情特点应用 （1）根据其是否肥胖选药：肥胖者可选二甲双胍、α－葡萄糖苷酶抑制剂或TZDs；不肥胖者可选促胰岛素分泌剂或胰岛素。（2）根据血糖水平选药：空腹或餐后血糖均高者可选磺脲类或双胍类；餐后血糖高者可选α－葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类；空腹血糖＞15mmol／L者可先选胰岛素治疗，待血糖控制后改用口服降糖药[14］。（3）根据肝、肾功能选药：肝功能不全者禁用TZDs，并且慎用其他口服降糖药；肾功能不全者可选格列喹酮、格列奈类；肝、肾功能均不全者则选用胰岛素，由于胰岛素在胃中被破坏，故只能注射，应注意掌握正确的注射时间、注射方法和剂量、注射部位[15］。

3 结论

糖尿病作为一种罹患甚广、危害严重的慢性病，目前尚不能彻底根治。糖尿病因长期高血糖等而导致动脉硬化和微血管病变，发生早而严重的心、脑、肾、眼、神经、皮肤等器官受损，出现相应的症状及体征，严重者由此而诱发酮症酸中毒及昏迷。随着对糖尿病研究的不断深入，与传统治疗模式相比，新的治疗理念更趋于科学和理性，更接近疾病的本质，其核心内容就是主张早期联合用药、积极强化治疗、多重危险因素全面控制达标，保护胰岛功能，减少或延缓慢性并发症的发生。

综上分析，随着降糖药品种的不断增加，使得医生和糖尿病患者有了更多的选择余地。因此，为患者选择适合个体的、经济的、合理的降糖药是我院医生义不容辞的责任。

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