中美实习医学生制度的比较与启示

胡 冰，孔令璁，房佳蓉，于 昕

(上海交通大学 附属仁济医院，上海 200127)

实习医学生制度(Clerkship)是指医学生作为医院病房、门诊工作的组成人员，加入到对真正病人的医疗诊治过程中，参与管理病人的临床教学模式[1]。医学生在上级医生监管下完成病史采集、体格检查以及相应的临床操作，通过临床实际病例学习医学知识，传统的讲课以及书面教学反而成为辅助手段。然而，尽管国内各大医学院校亦参照这一制度，但由于国情、医疗环境、教育模式以及自身素养等的差异，中美实习医学生制度的实行过程以及成果大相径庭。我国于2003年后，部分地区开始陆续推行住院医师规范化培训制度，加强继续医学教育，与国际接轨，而实习医学生制度，作为医学院基本教育的最后阶段，以及医学生理论知识和临床实践的转折期，起到承前启后的作用，更是不可小觑。本文通过对比两国的医学教育制度，由现象看本质，经过深层分析，更新教育理念，取其精华，去其糟粕，以更好地指导我国医学教育实践。

1 中美实习医学生制度对比

1.1 概况

实习医学生制度发源于英国，19世纪由美国医学之父威廉·奥斯勒(William Osler)引进美国，并在美国医学教育中扮演了极其重要的角色，此后在全世界范围内得到广泛应用。

在我国，临床医学五年制、长学制医学生在经过3-4年不等的基础医学和临床医学课程学习后，便进入为期一年的临床实习阶段，相对集中地在某家具有教学资质的医院的各科室进行轮转实习，临床教学对象主要为住院病人，轮转科室(以上海交大医学院为例)涵盖内科(14-16周)、外科(14-16周)、妇产科(6-8周)、儿科(6-8周)四大版块以及神经、传染、医技、精神卫生、社区及家庭医学、急诊等辅助以及新兴学科的科室轮转，而这些科室平均轮转期限仅2周(某些医学院校体系摒弃此类科室的轮转)。轮转期间普遍存在实习医学生职责不明确的现象，除外诊疗过程以及临床操作，还有其他重复性劳动工作，没有时间以及机会参与在上级医生带领下的诊疗过程，完全背离实习医学生制度的初衷。

而相比之下，美国医学院校的医学生临床实习从第3学年开始，为期1 年，在多家医院的优势科室进行集中地实习，依据科室的自身特点，临床教学对象上住院病人和门诊病人配比相对平均。轮转科室时限方面，美国多数医学院校内科、外科两大版块为10-11周，妇产科、儿科两大版块为6-7周，而精神卫生、社会和家庭医学为4-5周[2]，急诊医学、放射线学平均为5周，更加符合医学模式转变(由生物医学模式到生物-心理-社会模式)以及科技进步与发展的要求。在医学生义务以及职责方面，医学生主要参与诊断与治疗过程，包括收录病人、拟定诊疗计划、跟进病程、完成临床操作等，定期向住院总医师甚至主治医生汇报，并获得相应评估。

1.2 中美医学生实习期间情况对比

由于中美两国医学教育以及评估体系不同，无法用一个量化的标准来衡量与比较两国医学生在实习阶段结束后的效果，故笔者结合在美国贝勒医学院(Balyor College of Medicin,BCM,2013年全美医学院排名第21位)临床实习轮转的经历，仅从两国医学生的临床思维、临床技能、人文素质以及其他等方面来进行比较，以便全面、生动地展现不同之处。

临床思维能力：临床思维是医务人员在诊治疾病的过程中，利用所获得的有关疾病的感性资料，结合自己的知识和经验，用一定的思维方法来分析、综合疾病的各个方面，最后达到正确诊治疾病的理性思维过程。

总的来说，美国实习医学生的临床思维正确、科学，诊断以及决策精准，而中国实习生的临床思维缺乏系统化的培养以及训练相形见绌。例如急诊左下腹腹痛病人，大多数美国医学生经过病史采集以及体格检查后，会列出系统而完整的鉴别诊断，如“消化系统相关的阑尾炎、盲肠扭转、结肠癌，妇产科相关的异位妊娠、盆腔炎、卵巢囊肿破裂以及卵巢蒂扭转；泌尿系统相关的结石、炎症；全身疾病相关的……”，给出完善的诊疗计划，汇报给上级医生，并及时跟进相关检查结果，调整相应的医疗决定。同样情况下，中国实习医学生大多忙于协助上级医生评估生命体征、开具检查以及化验单、协助患者家属护送患者诊疗等，鲜有时间系统性地思考，缺乏对疾病的理解和对病例的诊疗过程的研究，这对于医学生临床思维的培养是百害无一益的。

临床技能：临床技能包括医患沟通、病史采集、体格检查、临床操作以及临床决策等完整的诊疗过程所需的技术和能力。

以临床操作为例，两国实习医学生所要求的必备临床操作技能项目大致相同，分为内科、外科、儿科、妇产科等，而急救以及护理相关操作则略显单薄。从技能掌握度来看，中国医学生比较熟悉无创性操作、重复性高的简易操作例如换药等。而有创性操作以及综合能力相关操作方面，则两国医学生的能力水平不相上下，例如腰椎穿刺术、骨折固定搬运以及高级生命支持等，两国实习医学生普遍存在流程不熟练、操作生疏等情况，但原因却大不相同，下文会做详细讨论，此处暂不赘述。此外，美国实习生对临床辅助技能的掌握则明显优于中国实习生，例如B超、CT的读片技巧，部分实习生还能熟练操作相应设备，这是我们中国实习生亟待提高的能力之一。

人文素质：随着世界医疗模式由生物医学模式到生物-心理-社会医学模式的转变，人文素质已经成为医学教育中除了临床知识以及临床技能之外不可或缺的一部分。

我国医学生的医学人文素质参差不齐，而美国医学生的医学人文素质则普遍良好，特别是医患沟通技巧值得我们取经。同理心是美国医学生制胜的法宝。例如在诊室采集病史时，美国医学生会礼貌地敲门，获得允许后进门进行简短的自我介绍以及开场白，“您好，您现在觉得哪里不舒服呢？非常抱歉您不舒服还打扰您，但是我可能需要问您几个问题，以便我们更快地找出您的病因，并给出相应的对策，让您尽快好起来，谢谢您的配合”，在患者表示不安或是痛苦时给予同情以及安慰，若是要提出尖锐的问题则会先征得患者的同意；严格按照步骤以及流程完成体格检查的同时，顾及病患的隐私权，及时拉上门帘以及遮盖不应裸露部位。同样的情况下，中国实习生亦有表现优异者，但有的学生习惯开门见山，在病患表示出不安或焦虑情绪时，更多表现出的是不耐烦，触及隐私时亦不以为意，做体格检查时常常忽略隐私权的维护。这些陋习是阻碍中国实习生成为一名优秀临床医生的绊脚石，需引起高度的重视。

其他：在态度以及责任感方面，中国医学生总体来说在实习前半部分时间具有高度的热情以及责任心，主动关心并跟进病患的病情以及诊疗计划，但后半段时期则相对消极，并因考研就业等升学压力出现旷班、逃班的行为；美国医学生则在每个科室保持着相对的热情以及责任感，积极汲取临床知识、学习操作技能。

2 原因分析

由上文可见，中美实习医学生制度实行过程以及实施效果存在诸多的异同点，而深究其原因，主要可以分为国情和医疗环境、医学教育、自身素质等三个方面，具体分析如下。

2.1 国情及医疗环境

中国幅员辽阔，人口众多且部分地区极度密集。根据世界银行数据库(World Bank Database，WBD)数据显示，2011年(最新)我国每千人医生数目(Physicians Per 1000 Person)为1.8人，超过世界平均水平，但由于医疗资源分配不均，城乡差异大，使得某些地区此项指标甚至低于世界卫生组织所要求的1人，同时加之病种繁多且复杂，使得医疗负担大，民众多称“看病难、看病贵”。加之近年来医疗纠纷以及医闹事件频发，使得原本紧张的医患关系更加恶化。同时，2011年国家的财政医疗投入占国内生产总值(GDP)的5.1%，大多数医院仍未实现完全信息化、电子化，医疗器械以及医疗设备亦未达到顶尖水平。这些因素给医学生实习带来的阻力不容小觑。然而，庞大的病人基数、复杂繁多的病种、居高不下的门急诊量又是中国实习生相比美国实习生极具优势的资源，增加自身的阅历、见识，能更好地掌握常见病的发生、发展以及转归，了解罕见病的临床表现和诊疗原则等，这对一名优秀的临床医生是一笔宝贵的财富。

美国人口密度相对中国稀少，WBD 2010年(最新)数据显示其每千人医生数目为2.4人，医疗资源分配平均，病种相对单一，且民众法律意识强，医患关系和谐且稳定。同时，美国2011年政府医疗投入占GDP的17.1%，大多数医院实现了完全信息化、电子化，医疗器械以及设备处于国际领先水平。但亦存在不足之处，既病患基数相对中国小，临床实习时操作机会亦屈指可数，特别是有创操作以及综合能力相关操作方面，更是多停留在理论水平。

2.2 医学教育

教学目标以及理念：我国医学院生源来自高中毕业生，学制5-8年不等，医学教育目标为经过早期专业化培训，培养毕业后独立从事医疗实践工作的医疗人才。而美国医学院来自大学毕业生，采用“4+4”医学教育制度，目标是培养专业上未分化的准医生，为毕业后教育输送人才[3]。这样的教学目标导致教育结构上的差异，例如美国形成完整在校医学教育、毕业后医学教育、继续医学教育三阶段，而我国则在阶段划分上相对不明晰，且毕业后医学教育和继续医学教育实践尚在起步阶段。

可见两国教学目标求同存异，均强调了对医学生全科能力的培养，但不同的是，我国更强调早期专业化培训，提前让医学生进入各自专科培训，故临床实习年数为1年。而美国更强调“未分化”的概念，相应的实习医学生年数虽为1年，但第四学年为准实习医生实习阶段，更加注重临床素质的培养，这样算来，美国学生在医学院4年中，有2年进行临床实习以及轮转，临床课程学时亦占整个医学院学习的50%。

教学模式以及课程设置：“做中学(Learning by Doing)”是美国现代医学教育改革的核心[4]，主要在于培养医学生的批判能力、自学能力以及处理未知事件的能力。而实习医学生制度以及诸如基于问题的学习(Problem-based Learning,PBL)、标准化病人、早期接触临床、导师制等先进的教育理念，充分体现了美国医学教育对医学生这三方面能力的重视以及培养。同时，注重医学生人文素质的培养，将医学社会课程以及医学人文类课程整合、贯穿于医学教育实践始终。在我国，除了诸如交大医学院、华中科技大学、同济医学院等医学院校已经引进美国医学教育模式外，部分医学院仍实行三段式的医学教育，将理论知识和临床实践完全割裂开来，同时，医学人文类课程比例相对来说小，不利于医学生综合能力的培养。

理论知识基础是否扎实、是否有完整的诊疗概念、是否有医学人文关怀，均是评价医学生优秀与否的标准，而上述的因素，使得中美实习生在诊疗过程中临床思维以及医学人文素质差异明显。

评估体系：美国医学生在校阶段医学教育后需通过ACGME(Accreditation Council for Graduate Medical Education即美国执业医师执照考试)的考试才能获得行医执照，堪称世界上难度最高最标准化的考试之一，而医学生在实习阶段已经通过了基础医学知识考试阶段，正在准备临床技能考试，可谓在实习过程中且锻炼且成长，收效甚优；值得一提的是，医学院毕业考试包括课程考试、客观化结构临床考试(OSCE)，同时还会对医学生进行道德测评[5]，全面评估医学生综合素质。具体到临床实习阶段，每个医学生在每个科室均有一本考核手册，带教教师需要将其每日的表现根据临床知识、诊疗思路、医患沟通技巧、医学人文素质等几个方面进行评分，亦加强了对医学生的督促以及激励作用。

而我国医学生大多数是在本科毕业后一年参加执业医师考试，同时在实习阶段的考核亦是以科室为单位做单次总结性评估，考核教师日常临床工作繁忙，评估质量亦难以保证，对实习医学生的督促作用收效甚微，同时造成了中国实习生态度的倦怠以及责任感的缺失。

2.3 自身素质

由于培养目标以及培养要求的差异，最直观的表现便是医学生生源的不同，自身素质不一，从而间接地影响了实习医学生制度的实行效果。

美国医学生均为本科毕业后的研究生，填报医学志愿时处于价值体系成熟阶段，通过全面地分析考虑做出相应的职业选择。同时，他们除了需以优异的成绩完成本科阶段学业并通过美国医学院入学考试(Medical College Admission Test,MCAT)之外，还需在本科阶段完成医学预科课程，并参加相关的社会实践或者调研，端正并坚定自己的医学理想。而我国医学院校招收的均是高中毕业生，竞争不大，且填报志愿时学生们尚处在世界观、人生观以及价值观不完全成熟以及独立的时期，大多数学生在师长的建议下填报志愿，对未来需要承担的责任以及在学医途中将会遇到的艰难险阻没有做好充分的准备，同时，在入学前并没有进行相关的医学类实践，医学信念极容易动摇，每年医学院校转院率高居不下。更令人堪忧的是，近年来医闹事件呈井喷式爆发，医学院校录取出现断档现象，更是为未来的医学教育实践增加了难度。

经过高门槛筛选、价值观成熟、医学职业信念坚定的美国医学生，在实习生阶段能够始终保持高度的热情以及责任感，以最佳的状态、积极的心态投入到理论知识与临床实践结合的过程中去，才能脚踏实地，合理地利用身边的医疗和教学资源，提高自身的临床素质，为成为一名合格的医生打好基础。

3 启示及建议

作者针对上述的现象以及几个原因，通过可行性分析，就医学教育体系以及医学生自身提出了几点建议。

3.1 医学教育体系

调整实习科室配比，增加选修实习科室。建议调整实习科室比例，增加辅助科室以及新兴科室比例和时限，因为这些科室或体现了医学模式的转变，或反映出现代医学科技的进步，作为21世纪的医学生，基于全球医学教育最低基本要求的基础上，更应适应时代的潮流，提升自身素质。

此外，由于我国实习生面临着考研以及就业的压力或是研究生专业方向选择的困惑，可以根据这个情况，适当压缩理论教育年限，增加选修实习阶段(例如3个月)，学生可以自主支配此阶段，或申请国外实习项目、或选择自己感兴趣的科室再进行深入实习，亦或准备考研、参加夏令营等。选修实习阶段可以避免学生因出国、考研而缺席全年轮转实习的尴尬，保证必修实习阶段的培训质量；亦可为学生提供更多的机会提前了解、接触并有助于明确自己的未来专业方向。但需出台完整的规定、完成相应的学分转换以考核实习生在选修实习阶段的表现，以防不良学习风气的出现。

加强学生医德培养，提升其职业认同感。医学人文素养的培养一直是现代医学教育的重点环节，临床实习是医学生开始大幅度、高密度地接触病患及其家属，并开始初步体验职业环境的阶段，这一特点也奠定了它在医学人文教育中的重要性。

建议除病例讨论以及定期的小讲课之外，增加道德伦理案例分析模块。带教教师定期组织实习生进行讨论，对象为临床上碰到的医患沟通典型案例，在分析中逐步传授医学生医患沟通技巧、提升职业道德素养和职业认同感，相似的形式可以参考美国医学伦理剧《周一清晨》。

明确责任以及义务，创造良好实习环境。我国卫生部和教育部联合印发的《医学教育临床实践管理暂行规定》中明确了医学生在临床学习阶段的相关责任和义务，应严格按照规定，明确实习生工作内容，提高实习生的学习效率和工作热情。

同时，应结合我国国情，利用好病患基数庞大以及病种繁多的特点，发挥自身优势，为实习生创造良好的环境。若存在患者不配合实习生工作的情况，带教教师需进行适当的沟通以及引导，明确医学教育的重要性，以保证临床教学质量，培养出高素质、动手能力强的医学生。

完善师生互评体制，连续考核、及时反馈。应建立实际、有效的师生互评体系。学生考核方面，建议增加考核频率以及考核内容，可以参考美国同行，实习生在科室内有自己的考评手册，每天进行全方位评估，成绩计入毕业总评；而带教教师考核方面，实习生亦可匿名进行全方面考核，其考核结果计入各类各项评选以及工作绩效中。双方考核结果应及时反馈，以提醒、监督双方的学习以及工作效果，形成一个良性循环。

3.2 医学生自身

作为一名实习医生，在临床实习期间应积极主动学习临床知识、参与病例诊疗过程；在实习阶段养成良好的学习习惯，善于发现问题、解决问题，提升自主学习能力以及团队合作精神；学会合理安排时间，及时调整心态；注重自身医德以及沟通技巧的培养；结合实际情况，初步拟定专业发展方向。

近20年来，美国实习医学生制度亦在不断进行改革和创新，例如2004年，哈佛大学医学院(Harvard Medical School, HMS)启动了整合实习计划(Cambridge Integrated Clerk-ship)[6]，加州大学旧金山分校(UCSF)亦开启了PISCES计划[7]，整个实习过程中学生和导师始终保持一对一的联系，并以周为单位每天固定到不同的专科进行纵向实习，进行非住院病人从就医、治疗到康复的完整实践。这一新型实习医学生制度在大多数医学院校中收效良好，但其是否适合我国国情、是否能指导我国医学教育实践则有待商榷。

总之，在全球沟通交流便捷、医学事业高速发展的今天，医学教育从业者应放宽眼界，结合中国国情，借鉴他国先进的理念来完善我国的医学教育，适应新的医学模式，培养出一批又一批的卓越医学人才。

参考文献：

[1]William Osler. Aequanimitas:With other Addresses to Medical students, Nurses and practitioners of Medicine[M]. 3rded, Philadelphia: Blakiston, 1932：389.

[2]孙宝志.中国与美国医学课程详细比较及国际标准问题[J]. 中国高等医学教育, 2002(2)：22-25.

[3]Baum, K. D., & Axtell, S. Trends in North American medical education[J]. In Presented at the 1353rd Meeting of the Keio Medical Society in Tokyo，2004，54(1)：22-28.

[4]蔡锋雷, 吴秀珍, 鲍 臻, 等.浅谈美国医学教育改革及其特点[J]. 西北医学教育, 2012，20(1)：58-60.

[5]张 威, 谢长勇, 潘 晨, 等.中美高等医学教育比较与启示[J]. 中国高等医学教育,2011(1)：1-2.

[6]萧 婷, 刘 涛,汪爱勤. 美国哈佛医学院教学模式对我国医学教育的启示[J].医学与社会, 2012，25(5)：91-93.

[7]Poncelet A, Bokser S, Calton B, et al. Development of a longitudinal integrated clerkship at an academic medical center[J]. Medical education online, 2011:16.