术后复杂感染的药学会诊病例分析

李莉霞（上海交通大学医学院附属新华医院药学部，上海200092）

［本文编辑］贡沁燕

术后感染是手术的常见并发症，常因病情变化迅速，导致病人发生生命危险。术后复杂感染病例，多有患病时间长、感染病原菌多（包括多重耐药菌感染）、感染部位多、或病人抵抗力差等诸多因素，导致病程长、抗感染治疗效果不佳、病情进展快速凶险，尤其对特殊人群和免疫功能低下的病人，易合并多器官功能障碍，更增加了治疗的难度。术后复杂感染病人的抗感染治疗，需要临床药师综合考虑多方面的因素，找到安全有效的治疗方案，使病人转危为安。作者回顾性分析自己在药学会诊中遇到的典型复杂感染病例，进行分析和讨论，总结经验，为临床药学工作者提供参考。

1 颅脑术后并发肺部感染病人的药学会诊分析

1.1 临床资料 男性病人，54岁，体重70kg，因重型颅脑外伤，右颞额顶枕硬膜外血肿，脑疝入院。急诊行颅内血肿清除＋颅骨去骨瓣减压术，术后病人深昏迷，呼吸机辅助通气，血压143／87mm Hg，24h尿量1900ml，尿素氮6.9mmol／L，肌酐71μmol／L，给予头孢曲松钠静滴治疗。颅脑术后第6天（d 6）行气管切开术，淡绿色脓痰多，体温38.6℃，神志淡漠，两肺呼吸音粗，闻及痰鸣音。血常规：白细胞（WBC）16.4×109／L，中性粒细胞（NE）0.899。痰培养：产超广谱β－内酰胺酶（extended spectrumβ－lactamases，ESBLs）肺 炎 克 雷 伯 菌 阳性。术后d 8病人意识较前清楚，停用机械通气后，监测血氧饱和度为99%。术后d 9临床药师会诊。

1.2 会诊过程（1）术后d 9临床药师第一次会诊：建议停用头孢曲松钠，改为联合用药方案，哌拉西林钠／他唑巴坦钠4.5g，ivgtt，q8h和左氧氟沙星0.5g，ivgtt，qd，在使用哌拉西林钠／他唑巴坦钠前1h使用磷霉素4g，ivgtt，q8h。病人病情基本平稳。（2）术后d 16临床药师第二次会诊：病人意识清楚，转入普通病房治疗。2d后，体温有波动，最高体温38.5℃，咳嗽、咯白色黏痰，两肺呼吸音粗，血常规：WBC 9.7×109／L，NE 0.76。临床药师会诊中了解到病人气道护理不佳，吸痰不彻底。建议加强吸痰，停用左氧氟沙星，继续其余药物治疗。后病人病情平稳，术后d 22停用哌拉西林钠／他唑巴坦钠，继续使用磷霉素。术后d 28病人痊愈出院。

1.3 药学分析 肺部感染是颅脑手术后最常见的并发症之一，严重的肺部感染可直接导致病人死亡，其致病菌以G－菌多见，常见的是肺炎克雷伯菌。考虑到病人精神状态好转，一般状况趋于稳定，故诊断为中度肺部感染。根据产ESBLs细菌感染防治专家共识［1］及药敏结果，首选β－内酰胺类／β－内酰胺酶抑制剂。因体温有波动再次会诊时，评估病人肺部感染疗效较理想，与医师和病人家属沟通后，了解到病人转入普通病房后气道护理不佳，吸痰不彻底，所以考虑该病人的体温波动主要与气道不够通畅密切相关。对于该病人加强气道护理是治疗关键，而不是一味地用高级别的抗菌药物。

2 腰椎术后感染反复高热病人的药学会诊分析

2.1 临床资料 女性病人，80岁，体重57kg，因腰椎术后1月，手术切口感染，收治入院给予清创处理。清创术后d 2（2013－02－06）病人高热39.8℃，WBC 10×109／L，NE 0.863，C反应蛋白（C－reactive protein，CRP）72mg／L，降钙素原（procalcitonin，PCT）1.41ng／ml。血培养为大肠杆菌，给予万古霉素和美罗培南治疗，体温、WBC和NE有所下降。清创术后d 14（2013－02－18），病人体温再次升高达39℃，WBC 4.9×109／L，NE 0.656，CRP 74mg／L，PCT 1.62ng／ml，邀请临床药师会诊。

2.2 会诊过程（1）清创术后d 14（2013－02－18）临床药师第一次会诊：建议再次给予手术切口部位清创，停用美罗培南和万古霉素，改用头孢哌酮钠／舒巴坦钠3.0g，ivgtt，q8h，联用异帕米星0.4g，ivgtt，qd（建议使用10～14d）及磷霉素6g，ivgtt，q12h，磷霉素静滴结束1h后使用头孢哌酮钠／舒巴坦钠和异帕米星，监测弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）指标，肝、肾功能及血钠水平的变化。该病人使用该方案48h，体温平稳。4d后（2013－02－22）清创，切除坏死组织，细菌培养提示鲍曼不动杆菌感染，维持原方案继续治疗。异帕米星使用14d。（2）术后d 34（2013－03－10）临床药师第二次会诊：头孢哌酮钠／舒巴坦钠和磷霉素已用20d，病人体温平稳，伤口红肿明显减轻，WBC 5×109／L，NE 0.471，CRP 22mg／L，PCT 0.1ng／ml，血沉34mm／h，其他指标正常。建议停用头孢哌酮钠／舒巴坦钠和磷霉素，改用多西环素100mg，ivgtt，q12h，联用复方磺胺甲唑（SMZ－CO）0.96g，po，bid（同时口服碳酸氢钠片）。一周后病人病情稳定，改用米诺环素联合SMZ－CO继续治疗一周后，病人痊愈出院。

2.3 药学分析 椎间隙感染的抗感染药物选择一般在明确致病菌基础上，同时兼顾药物对椎间盘通透能力及病人自身状况，尽可能选择带正电荷的、分子量小、蛋白结合率适当、对机体不良反应小的抗感染药物［2］。研究发现，抗生素在椎间盘中的渗透性不同，青霉素类均不易透过，部分头孢菌素类（如头孢唑林钠、头孢曲松钠）可透过，氨基糖苷类抗生素（庆大霉素和妥布霉素）均能透过［3］。临床药师选用可以渗透到骨组织的头孢哌酮钠，同时利用磷霉素“时间差攻击疗法”联合治疗，结果证明疗效明显。多西环素、米诺环素等四环素类抗生素是多重耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌治疗的推荐药物，该病人鲍曼不动杆菌的药敏结果显示，对米诺环素和SMZ－CO均敏感，故建议两类药物联合使用。老年人使用上述药物时需要加强药学监护，监测肝、肾功能和药物不良反应（ADRs），如有异常，及时调整治疗方案。椎间隙感染病人用抗感染药物的疗程取决于病人的个体状况，糖尿病、免疫功能异常的病人用药疗程应适当延长。文献报道，椎间隙感染病人一般静脉用抗感染药物至少2～4周［4］，当病人的一般情况稳定、炎症指标明显改善或恢复至正常，可考虑改用口服抗感染药物继续治疗。长疗程的抗感染治疗一定程度上能降低复发率，但一味地延长抗感染治疗的疗程意义不大，所以本病人在感染控制后，没有盲目延长疗程，巩固治疗一段时间后出院。

3 腹部手术后合并多重耐药混合病原菌感染病人的药学会诊分析

3.1 临床资料 男性病人，52岁，体重65kg，行“胃癌根治术”，术后d 3突然大量呕血，急诊胃镜下止血失败，给予剖腹止血。术后d 4病人再次大量呕血，剖腹止血及切除脾脏，术后d 5出现心率明显减慢，血压下降，再次剖腹止血。病人先后给予亚胺培南／西司他汀钠和哌拉西林钠（1g，ivgttq12h／他唑巴坦钠4.5g，ivgtt，q8h抗感染治疗，腹腔引流液培养示大肠杆菌（ESBLs阳性）、泛耐药鲍曼不动杆菌。痰培养示抗甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。术后d 25，病人体温高达39.8℃，WBC 20.5×109／L，NE 0.899，临床药师受邀会诊。

3.2 会诊过程（1）术后d 25临床药师第一次会诊：该病人肝、肾功能正常，根据药敏结果，予万古霉素0.5g，ivgtt，q8h，哌拉西林钠／他唑巴坦钠用药频次从q8h调整为q6h，并联用阿米卡星0.6g，ivgtt，qd抗感染。（2）术后d 30临床药师第二次会诊：病人血象明显下降，但每日体温波动较大，最高达38.5℃。血培养和痰培养：阴沟肠杆菌；腹腔引流液培养：大肠杆菌（ESBLs阳性）、阴沟肠杆菌及泛耐药鲍曼不动杆菌。WBC 9.8×109／L，NE 0.659。建议停用上述治疗方案，改为美罗培南1.0g，ivgtt，q8h，联合磷霉素4.0g，ivgtt，q8h抗感染。术后d 42病人病情平稳。调整方案为头孢哌酮钠／舒巴坦钠3.0g，ivgtt，q8h继续治疗，术后56d病人痊愈。

3.3 药学分析 2010年美国感染疾病学会（IDSA）成人及儿童复杂性腹腔感染诊断与治疗指南，建议腹腔感染后抗菌药物的选用应覆盖所有可能的病原菌。一项前瞻性的队列研究显示，在肠杆菌科细菌引起的感染病人中，病原菌是否产ESBLs是影响病死率的重要因素［5］。该病人细菌培养为多种、多重耐药病原菌混合感染，其中大肠杆菌产ESBLs。但该病人使用哌拉西林钠／他唑巴坦钠和阿米卡星联合治疗效果不佳。阴沟肠杆菌对β－内酰胺类抗生素的主要耐药机制是产生β－内酰胺酶，包括头孢菌素酶（AmpC酶）、ESBLs、碳青霉烯酶等。根据药敏结果分析，该菌对碳青霉烯类和阿米卡星敏感，哌拉西林钠／他唑巴坦钠中敏，可能产AmpC酶。由于该病人为重度腹腔感染，临床药师建议采用抗菌药物升阶梯治疗方案。

4 盆腔术后并发多部位感染病人的药学会诊分析

4.1 临床资料 女性病人，41岁，体重55kg，行广泛全子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术。术后d 6，WBC 6×109／L，NE 0.811，突然高热达40.5℃，腹痛、腹泻，排泄物呈水样。使用头孢曲松钠2g，ivgtt，bid和甲硝唑100ml，ivgtt，tid。术后d 9，仍高热、腹痛、咳嗽、咳痰。血培养：无乳链球菌生长；盆腔MRI：左侧盆腔局限性积液合并感染。治疗方案调整为哌拉西林钠／他唑巴坦钠4.5g，ivgtt，q6h，至术后d 15，病人体温在38～40℃之间波动，WBC 10.5×109／L，NE 0.921，临床药师受邀会诊。

4.2 会诊过程（1）术后d 15临床药师第一次会诊：建议抗感染治疗方案调整为亚胺培南／西司他汀钠1g，ivgtt，q8h和万古霉素1g，ivgtt，q12h，同时加强营养支持，建议用丙种球蛋白增强病人免疫力。术后d 23，病人体温、血象均有明显下降，WBC 6.5×109／L，NE 0.872；复查血培养、痰培养均为阴性。（2）术后d 25临床药师第二次会诊：体温36.4℃，WBC 5.2×109／L，NE 0.835，CRP 18mg／L。建议抗感染方案调整为头孢哌酮钠／舒巴坦钠3g，ivgtt，q8h，万古霉素0.5g，ivgtt，q8h。（3）术后d 31临床药师第三次会诊：病人临床症状基本消失，建议停用万古霉素，继续用头孢哌酮钠／舒巴坦钠，联用磷霉素4.0g，ivgtt，q8h治疗，术后d 38，病人停用所有抗菌药物，痊愈出院。

4.3 药学分析 无乳链球菌是生殖道常见致病菌，对青霉素、第三代头孢菌素、万古霉素敏感性均较高。该病人先后使用头孢曲松钠和哌拉西林钠／他唑巴坦钠治疗，高热不退、WBC升高不明显、NE数升高，高度怀疑可能合并多重耐药的G－杆菌感染，经验选用亚胺培南／西司他汀钠，鉴于前期血培养检出G＋菌，建议给予万古霉素治疗。恶性血液病合并感染的病人在抗生素治疗的同时加用静脉用丙种球蛋白，可明显控制炎症的反应过程，控制感染的进一步发展［6］。该病人在有效、足量、足疗程抗感染治疗同时，给予丙种球蛋白，能提高病人免疫功能，缩短退热天数，显著改善症状，使感染灶相关实验室检查结果加快转阴。

5 小 结

术后复杂感染病人及时、准确选用抗菌药物是治疗成功的关键。在感染的不同阶段抗菌药物的使用方案是不同的，需要临床药师在药学会诊时仔细判断病情的变化，及时进行药学监护和评价，相应调整治疗方案，从而能有效地控制感染、降低细菌耐药性、减少药物不良反应和降低治疗费用，充分地展现临床药师的价值和发挥临床药师的作用。

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［3］Tai C C，Want S，Quraishi N A，etal.Antibiotic prophylaxis in surgery of the intervertebral disc：a comparison between gentamicin and cefuroxime［J］.J Bone Joint Surg Br，2002，84（7）：1036－1039.

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