7例心肌梗死后室间隔穿孔介入治疗的围术期护理体会

沈阳军区总医院先心病内科(110016)吴兴哲 吕 欣 赵 莹

心梗后室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)一种致命的并发症，其发生率为1%～2%［1］病情凶险，病死率高，24小时内可达24%，1周内可达47%，1个月内可达80%以上［2］。但随着溶栓和经皮冠状动脉介入(PCI)治疗技术的应用，VSR的发病率降至0.24%［3］。有研究表明，及时闭合穿孔的室间隔是治疗该疾病最为直接和重要的手段［4-5］。我科于2011年11月至2014年1月对7例VSR患者成功进行了介入治疗，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组7例，男4例，女3例。3例合并糖尿病。年龄56～80岁，平均69.75岁。均有冠心病AMI病史，VSR发生时间为AMI后2～17天，伴有不同程度的心慌、气短、呼吸困难、少尿、双下肢浮肿等心衰及肝肾功能不全的临床表现。手术时机选择为心梗穿孔后3周，心衰及各脏器功能衰竭得到有效控制，穿孔处心肌周围组织有瘢痕形成，能承受封堵器的放置，方行介入治疗。

1.2 治疗方法 术前给予强心、利尿纠正心衰、维持循环功能稳定、应用抗凝剂减少血管再闭塞或再梗死的发生、氧气吸入维持呼吸功能稳定。本组7例患者均未行动脉内气囊反搏(IABP)治疗。VSR时间超过3周，患者心衰缓解，坏死处心肌组织有瘢痕形成后，在局麻下经右股动脉穿刺行冠状动脉造影、VSR封堵术。术后患者心慌、气短、少尿等症状明显缓解。继续给予控制心衰、抗血栓、预防心律失常等对症治疗，观察7～12天。

1.3 结果 7例VSR患者经术前抗心衰治疗后均行VSR介入治疗，术后心慌、气短症状明显缓解，生命体征平稳，尿量正常，经心脏超声检查，显示封堵器位置正确，2例有少量分流，无须另行处理，其余3例无分流，无相关并发症发生，均痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 休息 绝对卧床休息，以减轻心肌耗氧。指导床上排尿、排便。休克症状消失、心衰缓解后在床上行四肢主动与被动活动，以避免静脉血栓的形成。

2.1.2 监测生命体征 保持血压平稳，监测心律，警惕心律失常和再梗死的发生，患者一旦有前胸后背疼痛的症状，应立即报告医生，识别心电图波形，对疼痛类别进行初步判断。糖尿病患者做好血糖监测。准确记录尿量及24小时出入液量。

2.1.3 遵医嘱用药 观察用药后的反应，本组患者需长期应用抗血小板凝集的药物，因此应关注化验室检查，观察皮肤黏膜有无出血点，尿液颜色，警惕有无出血的发生。掌握合理的静脉输液速度，保证有效血容量的同时，防止出现肺水肿及心衰的加重。

2.1.4 氧气吸入 持续氧气吸入，改善心肌供氧。鼻黏膜可涂凡士林或红霉素软膏，以缓解因长期吸氧而引起的鼻黏膜干燥、出血等。

2.1.5 饮食护理 宜选择清淡易消化的食物，限制钠盐摄入，少量多餐，有糖尿病者需进低糖、低脂饮食，保持大便通畅，3天未排便者给予灌肠。

2.1.6 术前准备

2.1.6.1 患者准备 备皮，清洁术区皮肤，更换合适衣裤。建立静脉留置针，以左上肢为宜。评估双侧足背动脉的搏动情况以及皮肤温度、颜色，去除首饰及活动假牙，长发盘起。

2.1.6.2 物品准备 备好大小便器、用于压迫止血的沙袋等用物。

2.1.6.3 术前健康指导 做好患者及家属的心理护理，耐心讲解手术的必要性，术中配合技巧，术后注意事项，减轻心理压力［6］。研究显示，冠心病患者的治疗效果、预后与患者的情绪、心理状态有密切关系。国外学者报道，在术前对患者进行心理疏导，使其减轻焦虑情绪，患者的手术时间及术后并发症都有所减少，手术成功率较未疏导时有提升［7-8］。

2.2 术后护理

2.2.1 卧位管理 术后需卧床，患侧肢体制动6小时，平卧12～24小时。病区保持安静，谢绝探视，以避免交叉感染。肢体制动期间患者舒适度受影响，因此应加强生活护理，协助患者取舒适卧位。

2.2.2 生命体征监测 24小时心电监测，注意观察有无心律失常、血压不稳等情况的发生，给予氧气吸入、维持有效血氧饱和度。

2.2.3 术区护理 注意观察穿刺处有无渗血，术侧足背动脉搏动及皮肤温度、颜色等情况，发现异常及时报告处理。24小时后解除术区敷料，并观察有无渗血、血肿，警惕动静脉瘘及假性动脉瘤的发生，术区皮肤清洁。

2.2.4 封堵器的护理 术后严禁拍击患者前胸或后背，防止封堵器移位或脱落，避免用力咳嗽及接触强磁场，按时复查。

2.2.5 尿量观察 准确记录24小时出入液量及尿量，因封堵器易造成血小板吸附而引起血小板数量骤减或溶血，术后应加强出血的观察，重点监控尿的颜色、皮肤黏膜、牙龈及穿此点等处。手术次日进行心脏超声及心电图的复查。

2.2.6 饮食 手术当日宜进食清淡易消化的流食或半流食，适当增加饮水量，以利于造影剂尽快排出体外。次日酌情进软食或正常饮食，本组患者有1例伴有频繁恶心呕吐，给予暂缓禁食，糖尿病者应控制碳水化合物的摄入量，监测血糖。

2.2.7 多脏器功能的观察 本组患者病情重，病程长，年龄偏大，易引发多脏器功能衰竭，观察四肢末梢皮肤温度、色泽，倾听患者主诉，警惕心源性休克、心包填塞、再梗死及腹膜后血肿等并发症的发生，加强意识、尿量的护理管理，掌握肝肾功检查的动态变化，确保第一时间发现病情变化，及时挽救生命。

2.2.8 皮肤护理 由于本组患者年龄偏大且卧床时间较长，应警惕压疮及坠床的发生，保持患者床单整洁干燥，加床档、波轮式气垫床预防性保护，局部涂皮肤保护膜。

2.2.9 心理护理 患者病程较长，病情凶险，且长时间卧床活动受限，因此极易产生焦虑心理，护理人员应多与患者交流和沟通，建立良好的护患关系，鼓励患者倾述，有针对性的进行健康教育，使患者情绪稳定，树立信心，以积极的心态配合治疗。

2.2.10 出院指导 向患者传授疾病的相关知识，提高自我保健能力，掌握简单可行的自救方法，定期复查，避免过度劳累，防止感冒，预防感染性心内膜炎及AMI的再次发生，塑造良好的健康行为，接受以利于健康的生活方式［9］。

3 讨论

统计资料显示，全球每年有1700万人死于心血管疾病，其中50%以上死于AMI。近10年来，我国AMI的发病率一直呈上升趋势。而VSR是继发于AMI后的一种高风险、高病死率的急危重症，为避免血流动力学的进一步恶化［10］，有效地闭合穿孔部位是治疗这一疾病的根本方法。介入手术以创伤小、恢复快等优点，被越来越多的人所接受，具体闭合方案的选择取决于主治医师的技术水平及认知，但患者能否安全的渡过围术期，除积极有效的治疗，护理观察同样重要，通过本组病例的护理观察，体会到随着医疗水平的快速发展，护理人员需在护理工作中，不断汲取理论知识，总结护理经验，才能更好地配合不断提高多学科治疗的需要。同时健康教育也越来越受到重视，通过与患者交流沟通，建立良好的护患关系，实施积极有效的护理观察，采取有针对性的护理措施，有效地避免和预防相关并发症的发生，创造最佳的手术时机，以达到满意的治疗效果。

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