以全垂体功能减退为首发表现的垂体转移癌1例

史双伟，郑丽丽，王志芳

罕少见病例

以全垂体功能减退为首发表现的垂体转移癌1例

史双伟，郑丽丽，王志芳

垂体转移肿瘤；垂体功能减退

患者，男，71岁。因烦渴、多饮多尿、乏力纳差1个月于2012年7月16日入院。患者5年前诊断为2型糖尿病，规律服用格列齐特缓释片、二甲双胍控制血糖，空腹血糖7～8 mmol/L，餐后2 h血糖8～10 mmol/L。2个月前多次出现心慌、出汗症状，监测血糖4.1～5.3 mmol/L，进食后症状缓解，遂停用格列齐特缓释片。1个月前出现烦渴、多饮多尿，每日饮水量增至6～8 L，约2 h排尿1次，每次500～600 ml，伴乏力、纳差，体质量于1个月内下降3 kg，不伴头痛、呕吐、视野缺损、眼干。既往无高血压、风湿性疾病病史。入院查体：T 36.5℃，P 62次/min，R 18次/min，BP 104/60 mm Hg。身高173 cm，体质量59 kg，BMI 19.5 kg/m2，体型消瘦，双眼视野无缺损，左锁骨上触及肿大淋巴结2枚，质硬，活动差，无压痛，余浅表淋巴结未触及。甲状腺未触及肿大。双肺听诊未闻及干湿性啰音。神经系统检查无异常。实验室检查：血钠130 mmol/L，血钾4.1 mmol/L，空腹血糖4.2 mmol/L，餐后2 h血糖6.8 mmol/L，肌酐70 μmol/L，血渗透压308 mmol/L，尿比重1.005，甲状腺功能：FT33.32 pmol/L，FT46.59 pmol/L，TSH 0.02 μIU/ml，TPO-Ab、TG-Ab阴性，性激素六项：黄体生成素0.01 mIU/ml，促卵泡刺激素0.01 mIU/ml,雌二醇8.8 pg/ml,睾酮0 ng/ml，孕酮0.04 ng/ml，泌乳素31.58 ng/ml，生长激素2.08 ng/ml，24 h尿游离皮质醇70 nmol/d，免疫相关指标：ESR 16 mm/h，CRP 3.73 mg/L，抗核抗体、抗双链DNA、抗SSA均阴性，肿瘤标志物：非小细胞肺癌抗原21-1 4.75 ng/ml，禁水加压试验提示中枢性完全性尿崩症。垂体MR：垂体柄增粗并明显强化，炎性反应？肿瘤样病变？CT检查示：(1)前纵隔占位，考虑纵隔型肺癌；(2)纵隔内及左胸廓入口处多发淋巴结转移；(3)双肾上腺明显增粗，考虑转移；(4)右下肺多发结节，转移待排；(5)肝右叶低密度影，转移待排。骨显像：第3～4腰椎骨代谢轻度异常活跃，考虑退行性变可能性大。CT引导下肺穿刺病理检查提示肺鳞癌，左锁骨上淋巴结活检示癌转移。考虑诊断为肺癌合并垂体、肝脏、淋巴结、肾上腺转移，全垂体功能减退症。家属拒绝放化疗药物应用，予以泼尼松龙5 mg(8∶00)、2.5 mg(16∶00)，醋酸去氨加压素50 μg，每天2次口服及对症支持治疗，并停用降糖药物，患者乏力、多饮多尿症状缓解，未再发生低血糖。院外随诊病情持续恶化，于发病6个月后死亡。讨论垂体转移瘤较少见，发病率占所有肿瘤的1.0%～1.5%[1]，在脑转移肿瘤中占0.14%～28.10%[2]。常见原发肿瘤为乳腺癌和肺癌，有学者对380例垂体转移癌研究中发现乳腺癌约39．7%，肺癌约23．4%[2]。垂体转移癌中女性多继发于乳腺癌，男性多继发于肺癌，本例即为老年男性肺癌患者，但文献报道大部分肺癌为腺癌和小细胞癌，考虑腺癌较鳞癌更容易通过血运转移[3]，本例为鳞癌，文献较少报道。

肿瘤转移至垂体至少有4条路径[4]：(1)直接通过血行转移至垂体后叶，并进一步播散；(2)转移至垂体柄，然后播散到前、后叶；(3)肿瘤首先转移至斜坡、蝶鞍、海绵窦，然后播散到垂体；(4)通过软脑膜播散。一项对201例垂体转移癌患者的研究中发现，50.6%累及垂体后叶、33.8%垂体前、后叶均受损，仅15.4%只累及垂体前叶[5]。

垂体转移肿瘤的首发临床表现以中枢性尿崩症多见，主要是肿瘤累及垂体后叶所致。本例患者首发临床表现为全垂体功能减退，考虑为患者发病时已是肿瘤晚期伴广泛转移，肿瘤同时侵犯垂体前后叶概率增加。

垂体转移瘤需与垂体瘤鉴别。影像学表现不能肯定垂体转移癌的诊断，但是生长速度快，并向鞍区组织浸润、破坏性、膨胀性生长，鞍上部分快速生长形成哑铃形表现，可提示恶性肿瘤。垂体转移瘤多合并中枢性尿崩症，且可早期出现，而垂体腺瘤患者出现尿崩症仅占1%[6]，并且出现在疾病晚期，所以尿崩症也是垂体转移瘤和垂体腺瘤的重要鉴别点。本例患者于就诊前2个月即出现血糖较前易控制，甚至发生多次低血糖症状，提示垂体—肾上腺轴系受累，早期发现有助于早期治疗。因此，对于不明原因出现垂体前、后叶功能减退患者应注意查找原因，以免出现漏诊。

1 Mao JF，Zhang JL，Nie M，et al．DiabeteSinsipiduSaSthe first symptom caused by lung cancer metastasiSto the pituitary glands：Clinical presentations，diagnosis，and management[J]．J Postgrad Med，2011，57(4)：302-306．

2 Kramer CK，Ferreira N，Silveiro SP，et al．Pituitary gland metastasiSfrom renal cell carcinoma presented aSa non-functioning macroadenoma[J]．Arq BraSEndocrinol Metabol，2010，54(5)：498-501．

3 Fridley J,AdamSG.Small cell lung cancer metastasiSin the pituitary gland presenting with seizureSand headache[J].J Clin Neurosci,2011,18(3):420-422.

4 KomninoSJ，Vlassopoulou V，Protopapa D，et al．TumnorSmetastatic to the pituitary gland：case report and literature review[J]．J Clin Endocrinol Metab，2004，89(2)：574-580．

5 Fassett DR，Couldwell WT．MetastaseSto the pituitary gland[J]．Neurosurg Focus，2004，16(4)：E8．

6 Morita A，Meyer FB，LawSER Jr．Symptomatic pituitary metastases[J]．J Neurosurg，1998，89(1)：69-73．

450052 郑州大学第一附属医院内分泌科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.033

2013-11-04)