微创跟腱吻合器治疗急性闭合性跟腱断裂术后并发症的Meta分析

李停，李海东，宋建东，李志钢，石勇，李长文

荟萃分析

微创跟腱吻合器治疗急性闭合性跟腱断裂术后并发症的Meta分析

李停，李海东，宋建东，李志钢，石勇，李长文

目的通过Meta分析评价微创跟腱吻合器治疗急性闭合性跟腱断裂术后并发症。方法计算机检索数据库MEDLINE(1966年—2013年11月)、PUBMED(1966年—2013年8月)、EMBASE(1966年—2013年11月)、Cochrane图书馆(2013年第3期)、中国生物医学光盘数据库(1978年—2013年11月)、中国生物医学文献数据库(1978年—2013年11月)和维普中文科技期刊数据库(1978年—2013年11月)中关于微创跟腱吻合器(试验组)与传统切开吻合术(对照组)治疗急性闭合性跟腱断裂的临床随机对照试验，并查阅所有检出文献和相关综述的参考文献作为补充资料，截止到2013年11月。采用RevMan 5.1软件进行统计分析，试验组与对照组术后再断裂、切口感染、神经损伤和深静脉血栓发生率采用风险差异评价。结果共纳入高质量前瞻性随机对照试验4篇。Meta分析结果显示，与传统切开术比较，微创跟腱吻合器能够减少术后感染发生率(RD=-0.09，95%CI -0.16～-0.01，P=0.02)，而再断裂(RD=-0.01，95% CI -0.04～0.06，P=0.65)、神经损伤(RD=-0.00，95% CI -0.04～0.04，P=1.00)和深静脉血栓(RD=-0.02，95% CI -0.09～0.05，P=0.57)的发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论微创跟腱吻合器能够减少急性闭合性跟腱断裂术后感染发生率，不增加再断裂、神经损伤和深静脉血栓的发生风险。

跟腱断裂；微创手术；术后并发症；Meta分析

跟腱断裂是临床常见疾病，好发于青壮年，以运动损伤多见。目前，为早期更好地恢复踝关节功能常需手术治疗。由于传统的跟腱切开吻合术切口长、血运破坏多、周围组织损伤大，常导致跟腱变性再断裂、局部皮瓣坏死、感染及神经损伤等手术相关并发症[1,2]。近年来，国内外相继发表了关于微创跟腱吻合器治疗急性闭合性跟腱断裂的研究结果[3～6]。笔者希望通过对有关临床随机对照试验进行Meta分析以获得在急性闭合性跟腱断裂使用微创跟腱吻合器的循证医学证据，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型：临床随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.2 研究对象：接受急性闭合性跟腱断裂手术治疗的患者。

1.1.3 干预措施：试验组使用微创跟腱吻合器，对照组使用传统跟腱切开吻合术。

1.1.4 结局指标：主要指标包括试验组和对照组的再断裂、切口感染、神经损伤等并发症。次要指标包括2组患者的关节活动度、功能评分等。

1.2 排除标准 临床非随机对照试验；干预措施不在上述类型内；结局指标不包含上述主要指标。排除同一研究重复发表的文献，排除综述、讲座或述评、个案报道、摘要等。

1.3 文献检索范围及策略 参照Cochrane协作网Cochrane Musculoskeletal Group建议的检索策略进行检索。计算机检索数据库MEDLINE(1966年—2013年11月)、PUBMED(1966年—2013年8月)、EMBASE(1966年—2013年11月)、Cochrane图书馆(2013年第3期)、中国生物医学光盘数据库(1978年—2013年11月)、中国生物医学文献数据库(1978年—2013年8月)、维普中文科技期刊数据库(1978年—2013年11月)，查阅所有检出文献和相关综述的参考文献作为补充文献，截止至2013年11月。英文检索词为“Achilles”“minimal”“randomized controlled trial”；中文检索词为“跟腱”“微创”“随机对照试验”。

1.4 文献筛选与质量评价 文献筛选由2名评价员独立完成。首先阅读文题和摘要，若为对照试验则阅读全文。所有文献是否纳入由2名评价员共同决定，如有不同意见通过讨论或经第三人裁定解决分歧。采用Cochrane系统评价手册(5.0版)推荐的Cochrane风险偏倚评估工具从以下几方面对纳入的研究进行方法学质量评价：随机序列产生、分配隐藏、盲法、选择性报告、不完全数据结果。

1.5 资料提取与统计分析 2名评价员用事先设计的资料提取表独立提取资料，如遇分歧，通过讨论解决。统计分析采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件。首先对纳入的研究进行异质性检验,采用χ2检验，以P<0.05为检验水准,并根据I2判断异质性的大小(I2< 50%时,无实质性异质性;I2≥ 50% 时,有实质性异质性)。当各研究间无统计学异质性(P>0.05，I2<50%)时,采用固定效应模型; 反之,采用随机效应模型。计数资料计算相对危险度(risk difference，RD)及95%置信区间(confidence interval，CI)；对于计量资料，当各临床试验对同一疗效指标采用同样的量表测量时，计算均数差(mean difference,MD)及其95%CI；如果使用不同测量工具或不同单位测量同一指标，则计算标准化均数差值(standardized mean difference,SMD)及95%CI。若纳入研究存在异质性时，分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析。若各研究间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无临床意义时，采用随机效应模型。如各组间异质性过大，则采用描述性分析。若Meta分析显示差异具有统计学意义，则采用漏斗图或失安全系数分析是否存在发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献检索结果及方法学质量评价和特征 经过初步检索，56篇与研究目的一致的文献被检出，经详细阅读全文及摘要，4篇RCT研究根据纳入标准和排除标准被纳入[3～6]，共177例患者。3篇研究地点在国外，发表语种均为英文；1篇在中国，以中文发表。所有文献均对其基本情况进行比较，各组基线具有一致性。纳入文献质量较高，均≥4分。纳入研究的一般资料见表1。

表1 纳入RCT的一般资料

注：M.微创组；O.传统组

2.2 Meta分析结果

2.2.1 跟腱再断裂:4篇文献均报道了2组患者跟腱术后再断裂发生率。在纳入的177例患者中，试验组87例，对照组90例。各研究间无统计学异质性(χ2=0.52，I2=0%，P=0.91)，采用固定效应模型。微创跟腱吻合器术后跟腱再断裂的发生率与传统手术相比无统计学差异(RD= 0.01，95%CI -0.04～0.06，P=0.65)。见图1。

2.2.2 术后切口感染：4篇文献均对2组患者术后切口感染情况进行了分析。各研究间无统计学异质性(χ2=1.26，I2=0%，P=0.74)，采用固定效应模型。微创跟腱吻合器可有效减少切口感染的发生(RD= -0.09，95%CI -0.16～-0.01，P=0.02)。见图2。

图1 术后跟腱再断裂的森林图

图2 术后切口感染的森林图

2.2.3 术后神经损伤：4篇文献均分析了术后神经损伤情况。各研究间无统计学异质性(χ2=0.00，I2=0%，P=1.00)，采用固定效应模型。微创组神经损伤发生率与传统组无统计学差异(RD= -0.00，95%CI -0.04～0.04，P=1.00)。见图3。

图3 术后神经损伤的森林图

2.2.4 术后深静脉血栓(DVT)：2篇文献分析了术后DVT发生率情况[3，4]。各研究间无统计学异质性(χ2=0.34，I2=0%，P=0.56)，采用固定效应模型。微创组DVT发生率与传统组无统计学差异(RD=-0.02，95% CI -0.09～0.05，P=0.57)。见图4。

图4 术后DVT的森林图

3 讨 论

临床上，急性闭合性跟腱断裂常需手术治疗。而传统切开吻合手术切口平均切口长度常大于10 cm，破坏腱周血运多，周围组织损伤大，导致皮肤坏死及感染、跟腱延迟愈合、粘连及再次断裂等术后并发症，不仅影响患者康复，更大大增加了医疗支出。

1977年Ma等[7]首次介绍了微创小切口跟腱吻合术。虽然有效减少了切口感染等相关并发症，但6个手术切口(尤其是跟腱外侧切口)有可能增加腓肠神经损伤[8，9]。随后，学者不断地对微创小切口治疗跟腱断裂的术式进行改良及创新，进一步提高疗效，减少手术相关并发症[10]。

近年来，随着器械吻合技术在医学领域的广泛应用，基于Kakiuchi等[11]提出的有限切开技术上发展形成微创跟腱吻合器开始应用于临床。不少学者对应用微创跟腱吻合器治疗急性闭合性跟腱断裂的有效性及安全性进行了研究[12～16]。本Meta分析结果显示在治疗急性闭合性跟腱断裂中，微创跟腱吻合器较传统切开吻合术不增加术后跟腱再断裂的发生率，还可减少术后切开感染的发生。同时，术后神经损伤和DVT的发生率亦无差异。

目前，微创手术正成为临床骨科实践发展的趋势，在髋膝关节置换、脊柱融合等手术中广泛应用，取得良好效果。微创跟腱吻合器使用的小切口，术后瘢痕远小于传统开放手术[5]。同时，研究认为微创跟腱吻合器也具备失血少、手术和住院时间短的优点[3，5]。纳入的研究提及了2组患者的术后美国足踝外科协会(AOFAS) 踝—后足疗效评价标准评分和关节活动度，虽然数据资料不完整无法进行Meta分析，但均报道了2组患者术后AOFAS评分和活动度均无统计学差异，微创跟腱吻合器与传统开放手术疗效相当[3～6]。

本研究中，微创跟腱吻合器最大的优势是可明显减少术后切口感染的发生。与之类似，已经广泛应用于临床的腹腔镜技术可明显减少术后切口感染的发生[17]。同时，有研究证实切口感染可使患者的医疗支出增加1倍[18]。所以减少跟腱断裂术后切口感染可大大降低医疗支出。

本研究的不足之处在于纳入研究的样本量较小，随访的时间也较短。纳入的研究并未提供足够的信息来做出确切的疗效评价。尚有可能存在发表偏倚和语言偏倚。值得注意的是，微创跟腱吻合器同关节镜技术相似，存在一定的学习曲线。而纳入的4篇文献均未提及上述问题。所以尚不清楚其对Meta分析结果是否存在影响。

综上所述，微创跟腱吻合器治疗急性闭合性跟腱断裂安全有效，与传统开放手术相比明显减少切口感染的发生率。最终的结果有待高质量的RCT进行长期随访及社会经济学效应的验证。

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Meta-analysisofpostoperativecomplicationsofminimallyinvasivetreatmentofacuteachillestendonstaplerclosedachillestendonrupture

LITing,LIHaidong,SONGJiandong,LIZhigang,SHIYong,LIChangwen.

DepartmentofOrthopedics,XinhuaHospitalofHubeiProvince,Wuhan430015,China

ObjectiveTo evaluate the minimally invasive treatment of acute achilleStendon achilleStendon rupture closed postoperative complicationSwith Meta-analysis.MethodsComputer searched the database MEDLINE (1966-Nov,2013),PUBMED (1966-Aug,2013),EMBASE (1966-Nov,2013),Cochrane Library (2013 Section 3),Chinese Biomedical CD-ROM database (1978-Nov,2013),Chinese Biomedical literature Database (1978-Nov,2013) and VIP Chinese Scientific JournalSdatabase (1978-Nov,2013) about minimally invasive achilleStendon stapler (test group) and the traditional incision anastomosiS(control group) in the treatment of acute achilleStendon rupture closed randomized controlled clinical trials,and accesSto all relevant documentSand review detected referenceSaSsupplementary information,until November 2013. Using RevMan 5.1 software for statistical analysis,test group and the control group were re-fracture,wound infection,nerve damage and the incidence of deep vein thrombosiSwere evaluated by using risk difference assessment.Results4 high-quality prospective randomized controlled trialSwere included. Meta-analysiSshowed that,compared with the traditional incision,minimally invasive AchilleStendon stapler can reduce the incidence of postoperative infection (RD = -0.09,95% CI -0.16 - -0.01,P=0.02),and then break (RD = -0.01,95% CI -0.04 - 0.06,P=0.65),nerve damage (RD = -0.00,95% CI -0.04 - 0.04,P=1.00) and deep vein thrombosiS(RD = -0.02,95% CI -0.09- 0.05,P=0.57) incidence difference waSnot statistically significant.ConclusionMinimally invasive stapler can reduce acute AchilleStendon rupture closed the incidence of postoperative infection,fracture,the risk of nerve damage and deep vein thrombosiSdo not increase again.

AchilleStendon rupture; Minimally invasive surgery; Postoperative complications; Meta-Analysis

430015 武汉，湖北省新华医院骨科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.026

2013-12-25)