损伤控制策略下一体化急救模式在危重症院前院内急救中的应用实践

周仁利，刘永忠，李小珍

论著·临床

损伤控制策略下一体化急救模式在危重症院前院内急救中的应用实践

周仁利，刘永忠，李小珍

目的探讨损伤控制策略下一体化急救模式在危重症院前院内急救中的应用效果。方法回顾性分析创伤危重症患者82例的临床资料，将2010年10月—2012年3月采取常规急救模式进行急救的40例患者设为对照组，将2012年4月—2013年9月采取损伤控制策略下一体化急救模式进行急救的42例患者设为观察组，比较2组治疗效果。结果观察组体温恢复时间、乳酸清除时间及PT、APTT恢复时间(8.8 h±1.3 h、11.3 h±4.2 h、13.2 h±4.7 h、28.9 h±3.2 h)，均短于对照组(分别为14.7 h±3.6 h、32.3 h±7.5 h、29.6 h±17.5 h、39.3 h±4.2 h)，差异有统计学意义(P<0.01)。2组患者手术时间及术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；住院时间(27.6 d±8.6 d)、ICU监护时间(10.3 d±5.7 d)均明显多于对照组(分别为21.4 d±7.9 d、8.4 d±5.1 d)，观察组抢救成功率高于对照组(92.86% vs. 82.50%)，术后并发症发生率(21.43%)均明显低于对照组(47.50%)(P<0.01)。结论在危重症院前院内急救中应用损伤控制策略下一体化急救模式，可显著改善生理状态，降低病死率及术后并发症，提高抢救成功率，是一种值得推广应用的危重症救治模式。

损伤控制策略；一体化急救模式；危重症

严重创伤患者伤情复杂、进展迅速、并发症发生率高，多处于大出血或休克状态，救治难度较大，且因需要多个科室协作进行救治，易发生延误救治的情况，患者若得不到及时有效的治疗，病死率可高达20%～70%[1]。同时临床研究也表明，严重创伤早期即进行复杂的确定性手术治疗，反而加重患者机体的创伤，病死率并未获得改善[2]。为了完善危重症的救治体系，提高急诊急救水平，2012年4月我院开始实施基于损伤控制策略的院前院内一体化急救模式，抢救成功率明显提高，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年10月—2013年9月经120院前急救后接诊入院并进行院内急诊救治的多发性创伤患者82例，均于受伤后42 min～35 h获得急救。纳入标准：(1)体温<35℃；(2)伴代谢性酸中毒， pH <7.25；(3)PT>16 s，APTT>16 s；(4)血流动力学不稳定，神志异常，心动过速，舒张压﹤70 mm Hg；(5)严重失血失液；(6)腹腔严重水肿者。其中2010年10月—2012年3月采取常规急救模式进行急救的40例患者设为对照组， 2012年4月—2013年9月采取损伤控制策略下一体化急救模式进行急救的42例患者设为观察组。观察组：男34例，女8例；年龄18～69(37.4±5.8)岁；致伤原因：车祸伤28例，坠落伤10例，爆炸伤2例，刀刺伤2例；损伤部位：骨折及颅脑损伤31例，胸腹部损伤11例；损伤严重程度评分(ISS)[2]17～32(27.4±5.3)分。对照组：男33例，女7例；年龄21～68(40.2±6.5)岁；致伤原因：车祸伤28例，坠落伤9例，爆炸伤2例，挤压伤1例；损伤部位：骨折及颅脑损伤30例，胸腹部损伤10例；ISS评分17～33(28.3±6.1)分。2组患者性别、年龄、致伤原因、损伤部位及损伤严重程度评分等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 救治方法

1.2.1 观察组：采取损伤控制策略下一体化急救模式，以120、外科相关科室、手术室、ICU骨干医护人员共同成立的危重症急救协作组成员为主要急救力量，统一进行调配，协作救治危重症患者。(1)解除致命性损伤：院前急救首先控制出血，即对伤口进行血管结扎、止血带止血、伤口加压包扎等，控制感染，临时关闭伤口，建立多条静脉通路快速补液，转运患者。入院后迅速检查，迅速判断致命性损伤，采取简单、快速且有效的简化手术，手术贯彻损伤控制策略，即止血、处理致命性损伤及抗感染，手术时间<90 min为宜[3]。如腹内不明原因大出血者应立即行剖腹探查，采取腹腔填塞术进行止血，然后再寻找出血点进行处理。(2)ICU监护治疗：致命性损伤因素解除后，转入ICU进行重症监护治疗，改善生理状况，如恢复体温、纠正酸中毒，改善凝血功能等。(3)生理状态稳定后，延期做确定性手术并继续治疗：如骨折固定术、腹部脏器修补术等。

1.2.2 对照组：采取院前院内常规急救模式，包括120医护人员采取院前急救措施、转运患者、院内急救，外科及手术室医护人员做好术前准备，抗休克的同时进行手术治疗，一期行确定性手术，在解剖结构上修复创伤。术后转入ICU，由ICU医护人员进行监护，继续控制感染、抗休克、纠正水电解质及酸碱失衡。

1.3 观测指标 观测2组患者的体温恢复时间、乳酸清除时间、凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)恢复时间、手术时间、术中出血量、住院时间、ICU监护天数、术后并发症及病死率。

2 结 果

2.1 体温恢复时间、乳酸清除时间、凝血功能恢复时间比较 观察组体温恢复时间、乳酸清除时间及PT、APTT恢复时间均显著短于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者体温恢复时间、乳酸清除时间、凝血功能恢复时间比较

注：与对照组比较，*P<0.01

2.2 围手术期住院监护时间比较 2组患者手术时间及术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组住院天数及ICU监护天数均明显多于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组围手术期相关指标比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 抢救成功率、病死率及术后并发症发生率比较 观察组抢救成功39例(92.86%)，死亡3例(7.14%)，其中死于休克2例，死于术后并发症1例；对照组抢救成功33例(82.50%)，死亡7例(17.50%)，观察组抢救成功率显著高于对照组(P<0.01)，病死率显著低于对照组(P<0.01)。观察组术后并发症发生率为21.43%，明显低于对照组的47.50%，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

3 讨 论

创伤性危重症患者伤后6～8 h内病死率高达80%，降低病死率的关键是短时间内完成紧急救治、病因处理及生命支持，即抓住创伤急救的“黄金1小时”[4]。而以往的常规急救模式未采取损伤控制策略，在患者生命体征尚未稳定时即进行复杂手术，对本已紊乱的机体内环境造成第二次创伤[5]。此外，常规模式需要120、外科相关科室、ICU、手术室等多个科室密切配合，但由于各个科室专业不同，需要频繁会诊和术前检查，耗费了宝贵的救治时间，影响了抢救成功率。我院采取一体化急救模式，以120、外科相关科室、手术室、ICU骨干医护人员共同成立的危重症急救协作组为主要急救力量，统一进行调配，协作救治危重症患者，科学解决了多专业之间的协作性，无需频繁会诊，提高了抢救时效性，对提高抢救成功率具有重要意义。

表3 2组术后并发症发生率比较 [例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

损伤控制策略的原则是先救命，后治伤[6]。即对创伤性危重症患者应首先控制出血，简化手术，及时处理危及生命的损伤，同时液体复苏，维持机体内环境稳定，待患者度过急性反应期后，再选择时机进行确定性手术，从而提高危重症患者的抢救成功率[7，8]。闫柏刚等[9]认为，创伤后早期实施损伤控制策略，不仅可控制出血及救命，减轻内脏缺血缺氧性损害，同时又能够迅速稳定内环境，预防脏器组织发生不可逆损害。严重多发伤并发休克后易导致致命性三联征，即低体温、酸中毒及凝血功能障碍等，在疾病发展过程中，三者形成恶性循环，加剧了机体病理生理状态的恶化，导致一系列严重并发症的出现，甚至死亡[10]。本观察组采取损伤控制策略下的一体化院前院内急救模式，与对照组相比，能够显著缩短体温恢复时间、乳酸清除时间及凝血功能恢复时间，表明该急救模式能够迅速纠正致命性三联征，从而为进一步治疗提供了有利条件。

ICU监护及治疗是创伤性危重症患者一个重要的治疗阶段，监护期间既要做好重要脏器的功能支持，又要随时对发现的病情变化采取积极处理，待机体内环境稳定后再采取确定性手术治疗[11]。本结果表明，2组患者手术时间及术中出血量差异无显著性，但观察组住院天数及ICU监护天数明显多于对照组，这是因为观察组患者采取了损伤控制策略，需要对危及生命的损伤进行控制，并转入ICU进行液体复苏，以恢复生理状态，为进行确定性手术做好机体准备；另外，对照组部分患者进入ICU后很快死亡，使同组患者住院天数及ICU监护天数缩短，因此观察组患者住院天数及ICU监护天数较对照组相对较长，但更有利于患者病情的恢复，提高抢救成功率，降低病死率。

创伤性危重症患者伤后机体释放大量炎性细胞因子，导致全身炎性反应，同时机体释放抗炎介质，形成代偿性抗炎性反应综合征，反而抑制了机体免疫机制，致使炎性反应过程失控，损伤局部组织及其他脏器，甚至引起呼吸窘迫综合征及多脏器功能衰竭等并发症[12]。本结果表明，观察组术后并发症发生率显著低于对照组，提示损伤控制策略下一体化急救模式对危重症患者进行早期救治，控制了炎性反应的进展，有效降低了并发症的发生。

综上所述，在危重症院前院内急救中应用损伤控制策略下一体化急救模式，可显著改善生理状态，降低病死率及术后并发症，提高抢救成功率，是一种值得推广应用的危重症救治模式。

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Applicationofdamagecontrolstrategyguidingfirstaidofpre-hospitalandin-hospitalmodelincriticallyillpatients

ZHOURenli,LIUYongzhong,LIXiaozhen.

DepartmentofEmergency,AnluPeople's(UniversalLove)Hospital.HubeiProvince,Anlu432600,China

ObjectiveTo explore the integration of emergency damage control mode,the effect of the policy applied in critically ill patientSin the pre-hospital/ in-hospital.MethodsRetrospective analysiSof 82 patientScritically ill trauma clinical data.From Oct，2010 to Mar，2012,patientSwere took regular first aid emergency mode iSset to the control group(n=40),from Apr，2012 to Sep，2013,patientSwere took damage control mode integrated emergency first aid strategy were set aSobservation group (n=42),comparing two groups' treatment effect.ResultsTemperature recovery time of the observation group,lactate clearance time and PT,APTT recovery time(8.8 h±1.3 h,11.3 h±4.2 h,13.2 h±4.7 h,28.9 h±3.2 h),are shorter than the control group (14.7 h±3.6 h,32.3 h±7.5 h,29.6 h±17.5 h,39.3 h±4.2 h),the difference waSstatistically significant (P<0.01). 2 groups' operative time and blood losSin patientSshowed no statistically significant differenceS(P>0.05); hospital stay (27.6 d±8.6 d),ICU monitoring time (10.3 d±5.7 d) were significantly shorter than the control group (21.4 d±7.9 d,8.4 d±5.1 d),the succesSrate higher in the observation group (92.86% vs. 82.50%),postoperative complication rate (21.43%) were significantly lower than the control group (47.50%,P<0.01).ConclusionCritically ill patientSpre-hospital/ in hospital emergency first aid in damage control mode integration strategy can significantly improve the physiological state,reduce mortality and complications,improve the succesSrate.

Damage control strategy; Integrated emergency mode; Critically ill

432600 湖北省安陆市人民(普爱)医院急诊科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.019

2014-01-14)